PEMERINTAH KOTA BONTANG

KELURAHAN API - API

KECAMATAN BONTANG UTARA
Jl. Pattimura No.43, Api-Api, Kec. Bontang Utara, Kota Bontang,
Kalimantan Timur 75325

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 112 / SKU.KA / X / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Bontang Kuala menerangkan bahwa :

1. Nama : MARDIANTO
2. Tempat/Tgl Lahir : GANTING, 10-11-1985
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. NIK : 6408041011850021
5. Status : KAWIN
6. Pekerjaan : PEDAGANG
7. Alamat : JL. A. YANI RT.006 KEL. API-API
KEC.BONTANG UTARA, KOTA BONTANG

Bahwa nama diatas sesuai data kami, benar mempunyai Usaha Warung Makan
Padang “Karya Minang” milik sendiri yang berlokasi di alamat tersebut diatas.
Demikian surat ini diberikan kepada yang bersangkutan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bontang, 25 Oktober 2023

An. Lurah

FACHRIZAL, S.STP
NIP. 19730810 207122 3 006