KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PROBOLINGGO

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PAITON
Jl. Raya Paiton KM 133 Email: Paitonkua@gmail.com Probolinggo 67291
Telepon : (0335) 771004

SURAT KETERANGAN
NOMOR REGISTER : B-167/KUA.13.8.21/PW.01/5/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : A. FAUZAN, S.Ag., M.Pd.I
Tempat, tanggal lahir : Jember, 10 Mei 1963
Alamat : Perum Griya Permai Sidodadi RT 23 RW 05 Paiton Probolinggo
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Paiton

Menyatakan bahwa;
Nama : FADLI HASAN
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 29 Desember 1978
Alamat : Dusun Gilin RT 06 RW 02 Randutatah Paiton Probolinggo
Pekerjaan : Buruh Tani

Telah mengajukan dan menyerahkan persyaratan ikrar wakaf ke pihak Kantor Urusan Agama
Kecamatan Paiton dan saat ini dalan proses Ikrar. Surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Bila dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran
dalam surat pernyataan ini saya siap bertanggung jawab secara administrasi dan hukum tanpa
melibatkan pihak yang mengetahui.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Probolinggo, 24 Mei 2023

Kepala KUA Paiton

A. FAUZAN, S.Ag., M.Pd.I

NIP. 196305101993031002