UNDANGAN

BIODATA
PESERTA PELATIHAN
SIAP ONLINE BERBASIS WEB
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN PROBOLINGGO TAHUN 2014
N AMA : DURROTUN KAMILAH

NI : 19631106 198703 2 005
TEMPAT & TGL.LA : JOMBANG, 06 NOPEMBER 1963
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA Md. Tk.I / III b
ASAL SK : PUSKESMAS SUMBERASI
J ABATAN : TATA USAHA
NO TELP,/HP : 082301045461
ALAMAT EM : puskesmas_sumberasih@probolinggokab.go.id
NPWP : 48.630.745.7-625.000
NPWP KA.SUBAGAUMUM:
DAN KEPEGAWAIAN
Probolinggo,10 Juni 2014
Mengetahui ,
KEPALA SATKER Peserta
dr.HARIAWAN DWI TAMTOMO,MM.Kes DURROTUN KAMILAH

Penata Tk.I NIP. 19631106 198703 2 005
NIP.19710422 200212 002
BIODATA PESERTA PELATIHAN PPI
KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2017
N ama : Zenobia Agustina,S.Gz.

NIP : 19780823 200604 2 019
Pangkat / Golongan : Penata Md.Tk.I / III b
Jabatan : Nutrisionis Pertama
Tempat Tanggal Lahir : Pangastulan,26-8-1978
Unit Kerja : Puskesmas Sumberasih
Alamat Kantor : Jl.Raya Sukapura N0 I – Sumberasih Kab. Probolinggo
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Jl.Himalaya Gg.II RT01 RW04 Ds.Triwung Lor
Kec.Kademangan Kota Prob.
No HP : 085257209772
Alamat Email : zeeagustin.pramono@gmail.com
Probolinggo, 11 Nopember 2017
ZENOBIA AGUSTINA,S.Gz.
NIP. 19780823 200604 2 019
TAHUN 2017
N ama : Sulasih Rahayu,S.Kep.Ns.

NIP : 19690918 199203 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Tempat Tanggal Lahir : Magetan,18-09-1969
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Jl.Raya Sukapura RT 20 RW 05 Dsn.Asem Lurus
Kec.Sumberasih Kab.Probolinggo
No HP : 085258894041
Alamat Email : sulasihrhy@gmail.com
SULASIH RAHAYU,S.Kep.Ns.
NIP. 19690918 199203 2 008

TAHUN 2017
N ama : Ririn Wachoriyah,S.Tr.Keb.

NIP : 19730303 200112 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Tempat Tanggal Lahir : Probolinggo,03-03-1973
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Jl.Bengawan Solo No.81 RT 001 RW 002 Jrebeng Kulon
Kedopok Kota Probolinggo
No HP : 085235678127
Alamat Email : ririwachoiriyah3103@gmail.com
RIRIN WACHORIYAH,STr.Keb.
NIP. 19730303 200112 2 006

TAHUN 2017
N ama : Novieyanti Wulandari,AMd.Kep.

N I P / No.SK : 814/09/426.202/2017
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Perawat
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Dsn.Krajan RT 03 RW 01 Wringin Anom Kuripan
Kab.Probolinggo
No HP : 085253737271
Alamat Email : nofandie85@gmail.com
NOVIEYANTI WULANDARI,AMd.Kep.

TAHUN 2017
N ama : Yusrika Laraswati,S.KM.

NIP : 19830630 201001 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Jl.Citarum Kav baru No.30 Kel.Curah Grinting
Kec.Kanigaran Kota Probolinggo
No HP : 081330649117
Alamat Email : justyusrikalaraswati@yahoo.com
YUSRIKA LARASWATI,S.KM..
NIP. 19830630 201001 2 008
TAHUN 2017
N ama : Mega Lia Anggraeni,AMd.Keb.

N I P / No.SK : 914/09/426.202/207
Jabatan : Bidan
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Dsn.Bardin RT 006 RW 003 Triwung Lor Kademangan
Kota Probolinggo
No HP : 085330222802
Alamat Email : megaliaanggraeni@gmail.com
MEGA LIA ANGGRAENI,AMd.Keb.

TAHUN 2017
N ama : Yuliana,AMd.Keb.
N I P / No.SK : 914/09/426.202/207
Jabatan : Bidan
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Dsn.Beringin RT 013 RW 005 Pohsangit Leres Sumberasih
Kabupaten Probolinggo
No HP : 085746358474
Alamat Email : yulisusanto422@gmail.com
YULIANA,AMd.Keb.
TAHUN 2017
N ama : Ratih Aprilia Anggraini,AMd.Keb.

N I P / No.SK : 914/213/426.202/207
Jabatan : Bidan
Tempat Tanggal Lahir : Probolinggo, 07-04-1991
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Asem Lurus RT 20 RW 05 Muneng
No HP : 085230516104
Alamat Email : ratihandi14@gmail.com

RATIH APRILIYA ANGGRAINI.Keb.
BIODATA PESERTA PELATIHAN BLS (BASIC LIFE SUPPORT)

TAHUN 2017
N ama : Arif Budiarto,AMd.Lab.Kes.

NIP : 19720209 200604 1 019
Pangkat / Golongan : Penata Md./III a
Jabatan : Pranata Lab.
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan,09-02-1972
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Perum Leces Permai Blok E No.23 RT 07 RW 06 Leces
Kab.Prob.
No HP : 085330490233
Alamat Email : rifbud@gmail.com
ARIF UDIARTO, AMd.Lab.Kes.

NIP. 19720209 200604 1 019
BIODATA PESERTA PELATIHAN BLS (BASIC LIFE SUPPORT)

TAHUN 2017
N ama : Dian Andrianis,AMd.Keb.

NIP : 19761025 200701 2 014
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Tanggal Lahir : Malang,25-10-1976
Telp.Kantor : (0335) 427268
Alamat Rumah : Pustu Gili Ketapang Puskesmas Sumberasih
No HP : 085204854172
Alamat Email : dianbundaibnu@gmail.com
DIAN ANDRIANIS, AMd.Keb.

NIP. 19761025 200701 2 014
USULAN TIM PEMERIKSA KESEHATAN JAMAAH HAJI

PUSKESMAS DI KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN2017
JABATAN DALAM TIM NAMA JABATAN DALAM
NO KEDINASAN
1 2 3 4
1 Penanggung Jawab drg.Wahyuningsih P.,MM.Kes. Kepala Puskesmas
2 Dokter dr.Febry Yasin Fachroni Dokter Puskesmas
3 Perawat Laki-laki M.Hafizd,AMd.Kep. Perawat Puskesmas
4 Perawat Wanita Is Aisah,S.Kep. Perawat Puskesmas
5 Laborat Kesehatan Arif Budiarto,AMd.Lab.Kes. Petugas Laboratorium
6 Administrasi Durrotun Kamilah Petugas Administrasi
7 Petugas Surveilans Ishak,S.Kep.Ns. Petugas Surveilans
Puskesmas
KEPALA PUSKESMAS SUMBERASIH
drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.
Pembina
NIP.19660611 200003 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERASIH
JL. RAYA SUKAPURA NO. 1 TELP. (0335) 427268 SUMBERASIH
PROBOLINGGO
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /426.102.33/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Wahyuningsih P.,MM.Kes.
NIP : 19660611 200003 2 009
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumberasih
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Instansi : Pemerintah Kabupaten Probolinggo
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : Rany Cahyaning Arfianti,AMd.Keb.

Tempat/Tgl.Lahir : Probolinggo, 25 Mei 1985
Pendidikan : D III Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sumberasih Kab.Probolinggo
Alamat : Jl.Raya Sukapura No.I Kec.Sumberasih Kab.Probolinggo
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Juli 2007 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar

benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,apabila dikemudian
hari pernyataan ini ternyata tidak benar ,kami bersedia diberhentikan dari jabatan
yang kami duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Probolinggo, 28 Pebruari 2017
Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Pskesmas Sumberasih
dr.H.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.

Pembina Tk.I Pembina
NIP.19640401 198903 1 013 NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
SURAT PERINTAH TUGAS

No.: 094/ /426.102.33/2016
Yang bertanda tang dibawah ini :
Nama : drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.

NIP : 19660611 200003 2 009
Pangkat / Gol. : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumberasih Kab.Probolinggo
Menugaskan kepada :
Nama : I s h a k,S.Kep.Ns.
N I P/No.SK : 19801017 20710 1 005
Jabatan : Perawat
Untuk meminjam rekam medik pasien atas nama :
Nama : Hafid
Umur : 6 Th
Nama Ortua : H.Sudarmaji
Alamat : Tanah Merah Selatan Desa Lemah Kembar
Kec.Sumberasih Kab.Probolinggo.
Dengan DBD yang dirawat di RSAB Muhamadiyah sejak tgl.11 Desember 2016 dan
dirujuk ke RSU Tongas pada tgl. 12 Desember 2016, sebagai bahan Laporan ke
Kabupaten ProbolinggO
Demikian surat ini,atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.
Dikeluarkan di : Probolinggo
Tanggal : 6 Oktober 2016
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
SURAT PERYATAAN
No.: 800/ /426.102.33/2017
Yang bertanda tang dibawah ini :

NIP : 19660611 200003 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumberasih Kab.Probolinggo
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Probolinggo
Instansi : Puskesmas Sumberasih
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : SUHERMAN.
Tempat Tgl.Lahir : Probolinggo,20 Nopember 1976
Pendidikan/Jurusan : SLTA / SMEA
Alamat : Ds.Mentor Dsn.Kalicangka II RT 27 RW 04
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus;
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tiggi
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, kmi bersedia diberhentikan dari jabatan yang kami duduki dan dituntut
dimuka pengadilan.

Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Pskesmas Sumberasih
dr.H.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.

Pembina Tk.I Pembina
NIP.19640401 198903 1 013 NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 15 Mei 2017
Nomor : 005 /387 / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: 1. Kapolsek Sumberasih
Lampiran : - 2.Danramil Sumberasih
Perihal : Undangan 3.Kepala KUA
4.Cabang Diknas Sumberasih
5.Ketua PKK Kec.Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat kehadiran saudara besok pada :
Hari, Tgl. : Kamis,18 Mei 2017

Pukul : 08.00. WIB
Tempat : Puskesmas Sumberasih
Acara : Pertemuan rutin Tribulanan
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan

terima kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
Tembusan : Camat Sumberasih

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 800 /455/ 426.102.33 / 2017 Kepada
Lampiran : - Yth.: Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Pemberitahuan Kabupaten Probolonggo
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti pelaksanaan Finger Kehadiran karyawan karyawati
dilingkungan Puskesmas Sumberasih, maka kami beritahukan bahwa berdasarkan
kesepakata yang telah kami tentukan dalam perlakuan Finger bagi karyawan
karyawati :
1. Setiap hari Senin s/d Sabtu semua karyawan karyawati yang bertugas di
Puskesmas Induk wajib melakukan apel pagi dan siang serta finger pagi pada
saat datang dan finger siang pada saat mau pulang kecuali ada tugas/dinas
luar;
2. Setiap hari Senin dan Sabtu semua karyawan karyawati yang ada/tinggal di
desa wajib mengikuti apel maupun Finger kecuali ada kasus imergensi;
3. Untuk Pustu Gili Ketapang tidak diwajibkan apel maupun finger ke
Puskesmas Induk karena tidak boleh dikosongkan dan masuk wilayah desa
terpencil, sehingga kami siapkan finger tersendiri;
4. Setiap hari Senin s/d Sabtu semua karyawan karyawati yang bertugas di desa
tetapi tidak menempati desa wajib mengikuti apel pagi dan siang serta
melakukan finger pagi pada saat datang dan finger siang pada saat mau
pulang.
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas Sumberasih
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
Tembusan : Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 /1433/ 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Pimpinan PLN
Perihal : Pengajuan Perubahan Wilayah Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Sehubungan dengan pembayaran tagihan listrik Puskesmas
Sumberasih yang mana selama ini pajak pembayarannya dianggap
sebagai pelanggan rumah tangga, oleh karena itu kami mengajukan
perubahan dari R2 menjadi S2 pada :
No Meter : 14013490892
ID PEL : S13560204006
Nama : Rum Din Puskesmas ( dirubah Puskesmas Sumberasih )
Tarif/Daya : R2/3500 VA
Dan mengajukan tambah daya pada :
ID PEL : 513560224580
Nama : Pamujiarto ( dirubah Puskesmas Sumberasih )
Tarif/Daya : R1/1300 VA ( dirubah menjadi 3500 VA )
sehingga pajak pembayarannya sama dengan kantor instansi pemerintah
lainnya.
Demikian pengajuan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami

sampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
PERSYARATAN PESERTA PELATIHAN KADER KESEHATAN REMAJA
1. Sehat secara fisik dan mental

2. Usia 15 – 19 tahun
3. Tinggi badan ( P : minimal 155 cm, L : minimal 162 cm )
4. Penampilan menarik
5. Aktif dalam organisasi baik di sekolah atau di luar sekolah
6. Tidak merokok
7. Tidak terlibat dalam Narkoba & Pecandu Narkoba
8. Tidak menderita IMS dan HIV-AIDS
9. Memiliki track record yang baik
10. Memliki keahlian tertentu (baik dalam bidng seni budaya, keolahragaan, kreatifitas
dsb)
11. Bersedia menjadi kader kesehatan remaja
12. Memiliki kemampuan untuk menyebar luaskan informasi kesehatan
13. Membawa foto berwana 3x4 1 lembar.

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 30 Januari 2017

Nomor : 440 / / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kepala KUA Kec.Sumberasih
Periha : Upaya Pencegahan Kabupaten Probolinggo
Kematian di
PROBOLINGGO
Untuk mencegah terjadinya kematian bagi Ibu dan Bayi di
wilayah Kecamatan Sumberasih kami telah melakukan pembahasan
melalui rapat minilokakarya pada bulan Desember 2016 yang mana telah
memutuskan dan menyepakati bahwa setiap Catin (Calon Pengantin)
diwajibkan mendapatkan Imunsasi TT(Tetanus Neonatorun).
Sebagai tindaklanjut keputusan rapat tersebut kami mengharap
bantuan dari pihak KUA untuk bisa mendukung kami dalam upaya
mencegah terjadinya kematian Ibu dan Bayi di Wilayah Kecamatan
Sumberasih dengan mempersyaratkan / mewajibkan kepada Catin (Calon
Pengantin ) untuk mendapatkan imunisasi TT dari Puskesmas, dan bukti
imunisasi bisa ditunjukkan / dilampirkan dalam persyaratan pendaftaran
di KUA sebelum pelaksanaan akad nikah ,dengan demikian Insyaalloh
upaya ini akan bisa mencegah terjadinya kematian.
Demikian harapan kami, ats perhatiannya kami ucapkan teroma

kasih.
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
Tembusan : Camat Sumberasih.

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo,18 Januari 2018

Nomor : 005 / 026 / 426.102.33 / 2018 Kepada
Sifat : Penting Yth.: .......................
Perihal : Undangan Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Hari/Tgl : Sabtu, 20 Januari 2018

Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Balai Desa Gili Ketapang
Acara : Sosialisasi Siramah (Sistim Informasi Rumah ) dan
Survey KS ( Keluarga Sehat )
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kehadiranny kami

KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

KECAMATAN SUMBERASIH
JL.SUKAPURA NO. 47 TELP./FAX (0335) 424903
SUMBERASIH
Probolinggo, 12 Desember 2017

Nomor : 440 / / 426.421 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kepala Desa
Periha : Pemberitahuan Se-Kec.Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti surat dari PMI no 321/02.06.31/PSK/XI/2017 perihal
Kegiatan Pemeriksaan Mata,Pemberian Kaca Mata dan Operasi Katarak
secara gratis serta memperhatikan disposisi Bupati Probolinggo agar
kegiatan tersebut disukseskan maka bersama ini kami smpaikan bahwa
jadwal kegiatan yang dimaksud adalah :
1. Hari / Tgl. : Kamis, 14 Desember 2017 ( Pemeriksaan Mata /
Skreening Katarak )
2. Hari / Tgl. : Jum’at, 15 Desember 2017 ( Oprasi Katarak )
3. Hari / Tgl. : Sabtu, 16 Desember 2017 :
a) Kontrol Paska Oprasi
b) Pemeriksaan Mata Non Katarak
Tempat : Kantor Pemda Lama – Dringu Kab.Probolinggo
Nama peserta sesuai daftar terlampir dan proses pemberangkatan
peserta menjadi tanggung jawab desa masing-masing.
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatiannya kami sampaikan

terima kasih.
CAMAT SUMBERASIH
UGAS IRWANTO,S.Sos.MSi.
Pembina Tk.I
NIP. 19690515 199003 1 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 9 Oktober 2017
Nomor : 440 / / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kep.Sek.SMPN II Sumberasih
Perihal : Pelatihan Kader Tiwisada Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Dalam rangka mendidik anak siswa sebagai pionernya sekolah,
kami akan mengadakan pelatihan guna meningkatkan ilmu pengetahuan
tentang Kesehatan agar dapat berprilaku hidup bersih dan sehat di
lingkungan sekolah dan sekitarnya. Dan kegiatan tersebut akan kami
laksanakan besok pada :
Hari / Tgl. : .........,............ Oktober 2017
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : SMPN II Sumberasih
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami

KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / 1194 / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kepala Sekolah SDN / MI
Perihal : Pemberitahuan Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti kegiatan rutin BIAS ( Bulan Imunisasi Anak
Sekolah ),kami sebagai petugas kesehatan akan melakukan kegiatan
pemberian imunisasi kepada siswa-siswi kelas 1 (satu) dan kelas 2 (dua).
Untuk kelas 1(satu) diberikan Imunisasi DT (Diptheri Tetanus) dan untuk
kelas 2 (dua) diberikan Imunisasi Td (Tetanus diptheri). Agar kegiatan ini
bisa tercapai dengan maksimal kami mohon bantuan dan kerjasamanya.
Dan kegiatan terebut akan kami laksanakan besok pada :
Hari / Tgl. : ..........., .................. 2017

Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Sekolah masing-masing

KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo,24 Nopember 2017

Nomor : 440 / / 426.102.33 / 2017 Kepada
Lampiran : - Yth.: Kepala Dinas Kesehatan
Periha : Permohonan Kaji Banding Kabupaten Probolinggo
dengan AKI Dan AKB Nol. di
PROBOLINGGO
Dalam rangka upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
baik Upaya Kesehatanan Masyarakat ( UKM ) maupun Upaya Kesehatan
Perorangan ( UKP ),kami berencana akan melaksanakan kegiatan Kaji
Banding dengan tema “ Upaya Penurunan Angka Kematian Ibu ( AKI )
dan Angka Kematian Bayi ( AKB )”,sehubugan dengan hal tersebut kami
mohon kepada Kepala Dinas Kesehatan untuk dapat menfasilitasi
permohonan Kaji Banding ini ke Puskesmas Kanor Kabupaten
Bojonegoro dengan AKI dan AKB rendah. Adapun anggaran Kaji
Banding bersumber dari dana JKN dengan jumlah peserta ± 30 orang.
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 800 / / 426.102.33 / 2017 Kepada
Lampiran : 7 Lembar Yth.: Kepala Dinas Kesehatan
Periha : Usulan Pelatihan PPI Kabupaten Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Bersama ini kami usulkan Pelatihan Penanggulangan dan
Pencegahan Infeksi (PPI) sebanyak 7 (tujuh) orang dengan diserati Biodata
terlampir.
Demikian usulan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 800 /094/ 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kepala Dinas Kesehatan
Periha : Permohonan Roling Tenaga Kabupaten Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Menindak lanjuti hasil diskusi pertemuan Lintas Sektoral pada
tgl.27 Pebruari 2017 salah satunya adalah masukan dari Kepala Desa
Lemah Kembar, bahwasannya bidan yang ada di Pustu Lemah Kembar
kurang maksimal keberadaannya, karena setiap harinya pulang sesuai
jam dinas, sehingga apabila masyarakat membutuhkan tidak bisa
terlayani, untuk itu pihak Kepala Desa Lemah Kembar mengajukan
tenaga pengganti yang bisa memberikan pelayanan sewaktu-waktu
kepada masyarakat desa Lemah Kembar apabila dibutuhkan.
Sebelum ada masukan dari Kepala Desa Lemah Kembar kami telah
memberikan teguran secara lisan, bahkan sudah ada surat pernyataan
yang kami lampirkan tentang kesanggupan bidan tersebut untuk
bertempat tinggal di Pustu Lemah Kembar dengan ditanda tangani oleh
yang bersangkutan,akan tetapi tidak dilaksanakan.
Berdasarkan masukan tersebut diatas kami menindak lanjuti
dengan mengusulkan roling tenaga antara lain bidan Pustu Lemah
Kembar diroling ke Desa Laweyan, bidan Desa Laweyan ke Pustu
Pohsangit Leres karena tempat tinggalnya di Desa Pohsangit Leres dan
bidan Pustu Pohsangit Leres ke Pustu Lemah Kembar dengan harapan
masyarakat bisa mendapatkan pelayanan lebih maksimal.
Demikian permohonan dan tindaklanjut kami, atas perhatian dan
kebijaksanaannya kami haturkan terima kasih

Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / 042 / 426.102.33 / 2018 Kepada

Sifat : Penting Yth.: Pimpinan PT KTI
Perihal : Klarifikasi (Kutai Timber Indonesia)
di
PROBOLINGGO
Sehubungan dengan adanya kroscek dari pihak PT saudara
tentang adanya beberapa surat keterangan istirahat dari karyawan
saudara, yang mana surat keterangan istirahat tersebut diasumsikan
mendapat dari Puskesmas Sumberasih, maka kami telah melakukan
kroscek kebenarannya dengan melihat pada :
1. Regester / catatan pasien yang mendapat surat keterangan istirahat

ternyata tidak ada
2. Form surat keterangan istirahat yang kami miliki bukan foto copy tetapi
berupa cetakan asli
3. Tanda tangan yang tertuang pada surat keterangan istirahat tersebut
adalah tanda tangan dokter yang telah pindah dari Puskesmas
Sumberasih diperkirakan sejak tahun 2015
4. Tulisan pada setempel kami lebih kecil daripada tulisan setempel yang
dituangkan pada surat keterangan istirahan yang saudara bawa ke
Puskesmas
Dari hasil kroscek tersebut kami menyatakan bahwa surat tersebut

adalah palsu. Kejadian ini sudah pernah kami alami sebelumnya tetapi
kami belum sempat menindak lanjuti,apabila kami menerima laporan /
informasi / ada kroscek dari pihak Perusahaan lagi yang ternyata palsu
kami akan memproses sesuai hukum yang berlaku tentang pemalsuan.
Demikian hasil kroscek kami dengan harapan pihak perusahaan

bisa menyapaikan kepada semua karyawan yang ada,atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DAFTAR USULAN PERMINTAAN ALKES
PUSKESMAS SUMBERASIH KAB.PROBOLINGGO 2016
Jenis Barang Satuan Kebutuhan Tujuan Ket

1 HB meter Set 5 1.Pusu Gili Ketapang 1
2. Pustu Pohsangit Leres 1
3. Ponkesdes Sumberbendo 1
4. Ponkesdes Banjarsari 1
5. Polindes Laweyan 1
Jumlah 5
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo,5 Desember 2016
Nomor : 440 / 304 / 426.102.33 / 2016 Kepada
Periha : Himbauan Se- Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti hasil pemeriksaan jentik oleh kader Jumantik
dari masing-masing desa, masih banyak ditemukan jentik dirumah warga
dengan nilai angka bebas jentik (ABJ) kurang 95% , maka kita perlu
berupaya untuk mencegah meningkatnya kasus Demam Berdarah
dengan melaksanakan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk) ,untuk itu
dimohon kepada semua Kepala Desa beserta Perangkatnya agar
menggerakkan masyarakatnya untuk melaksanakan PSN dengan 3M
Plus di masing-masing desa / dusun.
Demikian Himbauan ini, atas perhatiannya kami sampaikan

terima kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
Tembusan : 1.Camat Sumberasih

2.Dinas Kesehatan (sebagai laporan)
3.Kepala Cab.Diknas Sumberasih

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo,5 Desember 2016
Nomor : 440 / / 426.102.33 / 2016 Kepada

Periha : Himbauan Se- Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti hasil pemeriksaan jentik oleh kader Jumantik

dari masing-masing desa, masih banyak ditemukan jentik dirumah warga
dengan nilai angka bebas jentik (ABJ) kurang 95% , maka kita perlu
berupaya untuk mencegah meningkatnya kasus Demam Berdarah
dengan melaksanakan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk) ,untuk itu
dimohon kepada semua Kepala Desa beserta Perangkatnya agar
menggerakkan masyarakatnya untuk melaksanakan PSN dengan 3M
Plus di masing-masing desa / dusun.
Demikian Himbauan ini, atas perhatiannya kami sampaikan

terima kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 045 / / 426.102.33 / 2018 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kep.Badan Penaggulangan Bencana
Perihal : Pinjam Pakai Daerah Kab.Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Sosialisasi Siramah dan
survey Rumah Sehat di desa Gili Ketapang, kami mengharap bantuan
untuk dapatnya meminjam Pelampung sebanyak 5 (lima) buah sebagai
penunjang kelancaran kegiatan, yang akan kami gunakan besok pada :
Hari /Tanggal : Sabtu, 20 Januari 2018

Tempat : Desa Gili Ketapang
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya

Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / 11 / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. :Kep.Sek.SMP Negeri I Sumberasih
Perihal : Tindaklanjut Kec.Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti surat dari Kepala SMP Negeri I Sumberasih
No.890/1405/426.101.03.SMP.01/2017 perihal Permohonan Fogging
Nyamuk Demam Berdarah, maka perlu kami sampaikan bahwa
persyaratan untuk mendapatkan fogging antara lain :
1. Harus ada pasien positif DBD dengan bukti laboratorium
2. Harus ada penderita lebih dari 3 (tiga) orang dengan panas
3. Hasil pemerksaan jentik +
Dalam pemberantasan dan pencegahan penyakit Demam Berdarah lebih
disarankan pada kegitan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk ) dengan
3 (tiga ) M Plus Yaitu :
a. Menguras Tempat-tempat Penampungan Air
b. Memanfaatkan / mendaur Ulang barang bekas yang bisa
menampung air
c. Mencegah Perkembangbiakan nyamuk dengan memelihara ikan dan
d. Dengan memasang Kasa, mengatur Ventilasi serta Pencahayaan
di dalam Ruangan, selain itu menghindari gigitan nyamuk
dengan tidur pakai kelambu.
Kami punya program Laskar Jentik ( pemeriksaan jentik secara berkala
oleh seluruh siswa baik di sekolah maupun dirumah masing-masing ),
apabila saudara berkenan silahkan menghubungi Puskesmas.

terima kasih.
Kepala Puskesmas
drg. WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.

Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / / 426.102.33 / 2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Kepala Desa
Perihal : Pemberitahuan Se- Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan ORI tahap 3 (tiga ), yang
mana akan kami laksanakan dengan pemberian Imunisasi kepada siswa-
siswi serta semua masyarakat / penduduk desa Gili Ketapang tanpa
kecuali, untuk itu perlu kami beritahukan bahwasannya dalam
pelaksanaan kegiatan tersebut kami membutuhkan banyak tenaga
kesehatan sehingga tenaga yang ada di desa untuk sementara kami
perbantukan. Selama kegiatan tersebut pelayanan pasien wilayah barat
( Banjarsari, Mentor, Sumberbendo, Lemah Kembar dan Pesisir) kami
fokuskan ke Pustu Ambulu, untuk wilayah
timur( Jangur,Sumurmati,Muneng Kidul,Pohsangit dan Laweyan) kami
fokuskan ke Puskesmas Sumberasih) dan kegiatan tersebut akan
dilaksanakan besok pada :
Hari : Selas s/d Kamis

Tanggal : 13 s/d 15 Desember 2016
Tempat : Pulau Gili Ketapang
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatiannya kami

Kepala Puskesmas

Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 13 Agustus 2016
Nomor : 005 / 183 / 426.102.33 / 2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Desa Sumberbendo
Perihal : Undangan MMD Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti hasil SMD (Survey Mawas Diri) yang telah
dilaksanakan oleh kader Desa se-Kecamatan Sumberasih, maka perlu
diadakan MMD (Musyawarah Masyarakat Desa). Untuk itu, mengharap
dengan hormat bantuan Saudara menghadirkan Tokoh Masyarakat,
Perangkat Desa, TP-PKK Desa, Kader Kesehatan, Tokoh Agama dalam
acara yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari /Tanggal : Kamis,18 Agustus 2016

Tempat : Balai Desa Sumberbendo
Acara : Pertemuan MMD
Demikian undangan ini, atas perhatian serta kerjasamanya kami


Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / / 426.102.33 / 2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. :Kepala Desa Pesisir
Perihal : Pemicuan STOPs Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Untuk meningkatkan perilaku hidup bersih sehat (PHBS),
mengharap dengan hormat bantuan Saudara menghadirkan warga dalam
Hari /Tanggal : Kamis,4 Mei 2017

Tempat : Balai Desa Pesisir
Acara : Pemicuan STOPs


Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / / 426.102.33 / 2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. : Bp.Camat Sumberasih
di
Probolinggo
Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak Camat untuk
memberikan pengarahan besok pada :
Hari /Tanggal : Selasa,5 Desember 2017

Tempat : Ruang pertemuan Puskesmas Sumberasih
Acara : Rapat Tribulanan Lintas Sektoral
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kehadirannya kami


Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 17 April 2017
Nomor : 005 / / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Kepala KUA Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Sehubungan dengan kejadian kasus Diftheri di wilayah Gili
Ketapang yang mana ada 3 (tiga) kasus dengan 2 (dua) meninggal,oleh
karena itu kami akan menindaklanjuti dengan pemberian imunisasi bagi
siswa yang pada saat ORI ke 3 (tiga) tidak terimunisasi, dengan
tindaklanjut ini kami mengharap dukungan saudara untuk berperan serta
pada saat pemberian imunisasi dan sosialisasi besok pada :
Hari /Tanggal : Rabu, 19 April 2017

Tempat : MI Gili Ketapang
Acara : 1.Sosialisasi Penyakit Diftheri
2.Pemberian Imunisasi Diftheri

Kepala Puskesmas

Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Prob.

Camat Suberasih

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Kepala KUA Sumberasih
Perihal : Undangan Kec.Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Sehubungan dengan kejadian kasus Diftheri di wilayah Gili
Ketapang yang mana ada 3 (tiga) kasus dengan 2 (dua) meninggal, maka
kami mengharap kepada saudara untuk menghadirkan wali murid beserta
murid besok pada :
Hari /Tanggal : Rabu, 19 April 2017

Tempat : MI Gili Ketapang
Acara : 1.Sosialisasi Penyakit Diftheri
2.Pemberian Imunisasi Diftheri

Kepala Puskesmas

Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Prob.

2. Camat Sumberasih

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / 182 / 426.102.33 / 2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Desa Sumurmati
di
PROBOLINGGO

Tempat : Dusun Lori I Desa Sumurmati


Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / 181 / 426.102.33 / 2016 Kepada

di
PROBOLINGGO

Tempat : Dusun Lori II Desa Sumurmati


Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / / 426.102.33 / 2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. :........................................
Perihal : Pemberitahuan ........................................
di
PROBOLINGGO
Dengan surat ini kami beritahukan bahwa, kami berencana
mereplikasi kegiatan Laskar Jentik untuk mencegah terjadinya kasus
Demam Berdarah dengan memberikan sosialisasi kepada semua siswa
besok pada :
Hari /Tanggal : .............,........... 2017


terima kasih.

Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / 180 / 426.102.33 / 2016 Kepada

Perihal : Kompilasi STOPs Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Hari /Tanggal : Selasa,16 Agustus 2016

Tempat : Dusun Dam Desa Sumurmati
Acara : Kompilasi STOPs


Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / 185 / 426.102.33 / 2016 Kepada
di
PROBOLINGGO
Hari /Tanggal : Jum’at,19 Agustus 2016

Tempat : Dusun Lori I Desa Sumurmati


Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / 184 / 426.102.33 / 2016 Kepada
di
PROBOLINGGO
Hari /Tanggal : Jum’at,19 Agustus 2016

Tempat : Dusun Lori II Desa Sumurmati


Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 18 Juli 2016
Nomor : 005 / / 426.102.33 / 2016 Kepada
Sifat : Penting Yth.: .............................
Perihal : Undangan Pemeriksaan Kec.Sumberasih
Calon Jemaah Haji Tahap II di
PROBOLINGGO
Hari /Tgl. : Rabu, 27 Juli 2016

Tempat : Rumah Sakit Tongas
Acara : Pemeriksaan Calon Jemaah Haji Tahap II
Catatan : Siapkan Biaya Imunisasi Meningitis
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kehadirannnya kami

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005 / / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Kepala Desa Pohsangit Leres
di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat kepada Saudara untuk menghadirkan
Tokoh masyarakat, Perangkat desa & Kader pada acara Sosialisasi Posbindu
besok pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu, 18 Nopember 2017

Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Balai Desa Pohsangit Leres

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 001.32 / / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kabag.Protokol & Rumah Tangga
Perihal : Permohonan Cendra Mata Kab.Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Sehubungan dengan rencana kegiatan Kaji Banding yang merupakan
syarat wajib bagi semua layanan kesehatan yang telah terakreditasi, maka kami
Puskesmas Sumberasih akan melakukan kegiatan tersebut besok pada :
Hari / tgl. : Rabu, 27 Desember 2017
Tempat Tujuan : Puskesmas Kanor - Bojonegoro
maka dengan ini kami mohon untuk dapatnya diberikan Plakat yang akan kami
serahkan kepada Tempat yang kami tuju sebagai tanda Tali Asih / Cendra Mata
atas nama Pemerintah Kab.Probolinggo.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ 1468a /426.102.33/2017 Kepada
Lamp. : - Yth.: Bidan Desa / Perawat Ponkesdes
Perihal : Undangan Pertemuan Puskesmas Sumberasih
Tiga Bulanan di
PROBOLINGGO
Mengharap kehadirannya besok pada :
Hari / Tgl. : Senin,04 Desember 2017

Acara : Pertemuan Rutin Bulanan
Demikian undangan ini,atas perhatiandan kehadirannya disampaikan

terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005/ /426.102.33/2016 Kepada
Lamp. : - Yth.: 1. Semua Pokja beserta pelaksana
Perihal : Undangan 2. Bidan Desa / Perawat Ponkesdes
3. Bisan dan Perawat Pustu
Puskesmas Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Mengharap kehadirannya besok pada :
Hari / Tgl. : Selasa ,8 Nopember 2016

Acara : Minilokakarya
Demikian undangan ini,atas perhatiandan kehadirannya disampaikan

terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Sukapura No. 1 Telp. (0335) 427268 Sumberasih
PROBOLINGGO

Nomor : 072/772/426.102.33/2017 Kepada
Lamp. : - Yth.: Ketua STIKES
Perihal : Pemberian Ijin BHAKTI BANGSA MEDIKA
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti surat saudara No.762/B/SIKES.BBM/VII//2017 perihal

Permohonan Pengantar Ijin pengambilan data Dasar Penelitian,maka dengan ini
kami ijinkan kepada saudari :
Nama : NINA ALIFFIANDARI S.

NIM : 14.01.121
Untuk pengambilan data dasar Penelitian di Puskesmas Sumberasih

Kab.Probolinggo sebagai pemenuhan tugas Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang
berjudul“ Hubungan Ibu Post Partum yang Anemia pada masa kehamilannya
dengan Angka Kejadian BBLR di Puskesmas Sumberasih Kabupaten
Probolinggo”
Demikian ijin yang kami berikan, atas perhatiannya disampaikan terima

kasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 440 / /426.102.33/2017 Kepada
Lamp. : 1 lembar Yth.: Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Persalinan Kab.Probolinggo
Anak ke 4(empat) di
PROBOLINGGO
Bersama ini kami ajukan permohonan ijin persalinan anak ke 4 (empat)

selama 2 minggu terhitung mulai tgl.1 s/d 15 September 2017 sesuai surat dokter
terlampir, atas nama :
Nama : DYAH KAWURI P,AMd.Keb.

NIP./No.SK : 19781107 200801 2 020
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan - Puskesmas Sumberasih
Demikian permohonan ijin ini, atas kebijaksanaannya kami sampaikan

terimakasih.
.
KEPALA PUSKESMAS
drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes..
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 854/ 80 /426.102.33/2018 Kepada
Lampiran : 2 berkas Yth.: Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Cuti Hamil Kab.Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Bersama ini kami ajukan usulan cuti Hamil dan Bersalin atas nama :
Nama : DITA FIQRI ANGGRAENI,S.Kep..

NIP./No.SK : 814/06/426.202/2017
Jabatan : Perawat Ponkesdes Jangur Puskesmas Smberasih
Selama 10 (sepuluh) hari kerja untuk cuti hamil terhitung mulai tgl.1 Maret
2018 s/d 10 Maret 2018 dan selama 30 (tiga puluh) hari terhitung cuti bersalin
mulai tgl.11 Maret s/d 10 April 2018
Demikian usulan cuti ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami
sampaikan terimakasih
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 851/ /426.102.33/2017 Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth.: Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Cuti Tahunan Kab.Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Bersama ini kami ajukan usulan cuti tahunan atas nama :
Nama : NUR HATIMAH,AMd.Keb.

NIP. : 19850808 201001 2 026
Jabatan : Bidan Puskesmas Sumberasih
Selama 6 (enam) hari kerja terhitung mulai tgl.11 s/d 16 Desember 2017
Demikian usulan cuti ini, atas kebijaksanaannya kami sampaikan

terimakasih
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440/ /426.102.33/2016 Kepada
Perihal : Himbauan Se- Kecamatan Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Sehat dimulai dari Diri Kita sendiri,” Waspada Demam Berdarah”

cegah dengan 3 M Plus, Demam Berdarah adalah penyakit yang disebarkan oleh
Virus Dengue dan ditularkan melalui gigitan Nyamuk Demam Berdarah ( Aedes
Aegypti). Jangan terlambat untuk mencegah Demam Berdarah dengan 3 M - Plus
yaitu tindakan yang dilakukan secara teratur untuk memberantas Jentik dan
menghindari Gigitan nyamuk Demam berdarah.
3 M - Plus yaitu :
e. Menguras Tempa-tempat Penampungan Air
f. Memanfaatkan / mendaur Ulang barang bekas yang bisa menampung air
g. Mencegah Perkembangbiakan nyamuk dengan memelihara ikan
h. Dengan memasang Kasa, mengatur Ventilasi serta Pencahayaan di dalam
Ruangan, selain itu menhindari gigitan nyamuk dengan tidur pakai
kelambu.
Demikian disampaikan untuk dapatnya ditindaklanjuti, atas perhatiannya
kami sampaikan terimakasih
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / /426.102.33/2016 Kepada
Lamp. : - Yth.: Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Ijin Operasional Kab.Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Dengan ini kami sampaikan, bahwasannya untuk memenuhi standar

Akreditasi kami membutuhkan ijin operasional IPAL dan TPS sampah medis.
untuk itu kami mohon dukungan & bantuan Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinngo untuk mendapatkan surat ijin yang kami maksud.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 440 / 1185 /426.102.33/2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Bpk.Camat Sumberasih
Perihal : Permohonan bantuan Tenaga Kab.Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Dalam rangka persiapan imunisasi difteri di desa Gili Ketapang kami

akan melakukan sosialisasi kepada masyarakat di desa tersebut. Oleh karena itu
kami mohon bantuan Bp.Camat untuk menugaskan petugas Satpol PP sebanyak 2
(dua) orang guna mengikuti kegiatan yang kami maksud, dan kegiatan tersebut
akan kami laksanakan besok pada :
Hari / Tgl. : Rabu , 18 Oktober 2017

Pukul : 07.00 WIB ( sudah berangkat dari Pelabuhan )

kasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 440 /1186/426.102.33/2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: 1. Kapolsek Sumberasih
Perihal : Sosialisasi Imunisasi Difteri 2. Danramil Sumberasih
Kec.Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Dalam rangka persiapan imunisasi difteri di desa Gili Ketapang kami

akan melakukan sosialisasi kepada masyarakat di desa tersebut. Oleh karena itu
kami mohon bantuan saudara untuk menghadirkan Babinsa / Babinkamtipmas desa
Gili Ketapang guna mengikuti kegiatan yang dimaksud yang akan kami laksanakan
besok pada :
Hari / Tgl. : Rabu , 18 Oktober 2017

Pukul : 07.00 WIB ( sudah berangkat dari Pelabuhan )
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DAFTAR PENGUMPULAN DANA PARTISIPASI

KARYAWAN PUSKESMAS SUMBERASIH
DALAM RANGKA KEGIATAN PHBN TAHUN 2017
NO NAMA PEGAWAI PANGKAT / GOL. JABATAN BESAR IURAN
1. Drg.Wahyuningsih P.,MM.Kes. Pembina IV a Kepala Puskesmas Rp.50.000;
2. Aluk Amsiana Pembina IV a Perawat Rp. 50.000;
3. Sulasih Rahayu Penata / III c Perawat Rp.25.000;
4. Sri Muharyati Penata / III c Bidan Rp.25.000;
5. Sri Endang Rubi’ah Penata / III c Bidan Rp.25.000;
6. Sinta Fatmawati Penata / III c Apotiker Rp.25.000;
7. Lenggang Listi’ah Penata / III c Sanitasi Rp.25.000;
8. Mustapa Pen.Md.Tk.I/IIIb Bendahata Rp.25.000;
9. Durrotun Kamilah Pen.Md.Tk.I/IIIb TU Rp.25.000;
10. Susilowati Pen.Md.Tk.I/IIIc Bidan Rp.25.000;
11. Yusrika Laraswati Pen.Md.Tk.I/IIIb Penyuluh Kes. Rp.25.000;
12. Amalia Ramista Penata Md./IIIa Bidan Rp.25.000;
13. Ishak Penata Md./IIIb Perawat Rp.25.000;
14. Agnes Mirmaningtyas Penata Md./IIIb Bidan Rp.25.000;
15. Is Aisah Penata Md./IIIb Perawat Rp.25.000;
16. Zenobia Agustina Penata Md./III Nutrisionis Rp.25.000;
17. Nurul Qomariah Penata Md./IIIa Perawat Rp.25.000;
18. Arif Budiarto Penata Md./IIIa Pelaksana Laborat Rp.25.000;
19. Sri Winarsih Penata Md./IIIa Bidan Rp.25.000;
20. Atik Nurhayati Penata Md./IIIa Bidan Rp.25.000;
21. Ririn Wachoiriyah Penata Md./IIIa Bidan Rp.25.000;
22. Novi Sholehani Penata Md./IIIa Bidan Rp.25.000;
23 Rusdianto Penata Md./IIIa Administrasi Rp.25.000;
24. Sadino Peng.Tk.I/IId Perawat Rp.15.000;
25. Indah Retnaningtiyas Peng.Tk.I/IId Bidan Rp.15.000;
26. Faridatul Mumayyizah Peng.Tk.I/IId Bidan Rp.15.000;
27. Deny Moestofa Peng.Muda/IIa Staf Rp.15.000;
28. Ninik Indriani Peng.Tk.I/IId Bidan Rp.15.000;
29. Dyah Kawuri Pengatur / IIc Bidan Rp.15.000;
30 Nurhatimah Pengatur / IIc Bidan Rp.15.000;
31. Lilik Suandayani Pengatur/IIc Staf Rp.15.000;
32 Yoni Pengatur/IIc Perawat Rp.15.000;
33 Dian Pengatur/IIc Bidan Rp.15.000;
34 Reny Kusumawardani Pengatur/IIc Bidan Rp.15.000;
35 Rany Cahyaning Arfianti Pengatur/IIc Bidan Rp.15.000;
36 Ratna Kartika Dewi Pengatur/IIc Bidan Rp.15.000;
TOTAL KESELURUHAN Rp.820.000:
KEPALA PUSKESMAS
NIP. 19660611 200003 2 009
SUMBERASIH
Probolinggo, 12 Februari 2018

Nomor : 005/ 85a /426.421 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: 1. Kep.Desa se-Kec.Sumberasih.
Perihal : Undangan 2.Pengawas PLKB Kec.Sumberasih
3. Kasi Kesra Kec.Sumberasih
4.Ketua BPKK Kec.Sumberasih
5. Sekretaris BPKK Kec.Sumberasih
6. Ketua LPP Kec.Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat kehadiran saudara, besok pada :
H a r i/Tgl. : Senin , 12 Februari 2018

Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Sumberasih
Acara : Rapat Koordinasi Tk.Kecamatan
Demikian undangan ini , atas perhatian dan kehadirannya disampaikan

terimakasih.
CAMAT SUMBERASIH
Pembina Tk.I
NIP. 19690515 199003 1 009
SUMBERASIH

Nomor : 005/ /426.421 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: 1. Kapolres Sumberasih.
Perihal : Undangan 2. Danramil Sumberasih
3. Ketua PKK Kec.Sumberasih
4. Kepala KUA Sumberasih
5. Kepala Cab.Diknas Sumberasih
di
PROBOLINGGO
H a r i/Tgl. : Rabu , 26 Juli 2017

Tempat : Pendopo Kecamatan Sumberasih

terimakasih.
CAMAT SUMBERASIH
Pembina Tk.I
NIP. 19690515 199003 1 009
SUMBERASIH

Nomor : 005/ /426.421 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: .....................................
di
PROBOLINGGO
H a r i/Tgl. : Rabu , 26 Juli 2017

Tempat : Pendopo Kecamatan Sumberasih

terimakasih.
CAMAT SUMBERASIH
Pembina Tk.I
NIP. 19690515 199003 1 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ /426.602 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: 1.Ketua PKK Kec.Sumberasih.
Perihal : Undangan 2.Kasi Kesra Kec.Sumberasih
3.Kepala KUA Kec.Sumberasih
4.Kepala Cab.Diknas
Sumberasih
di
PROBOLINGGO
H a r i/Tgl. : Rabu , 17 Mei 2017


terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
drg.WAHYUNINGSIH,MM.Kes.
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ /426.602 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kapolsek Sumberasih.
di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat kehadiran saudara dengan mengikutsertakan

5 (lima) Babinkamtibmas, besok pada :
H a r i/Tgl. : Kamis , 18 Mei 2017


terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ /426.602 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Bp.Camat Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat kehadirannya untuk memberikan arahan,

besok pada :
H a r i/Tgl. : Rabu, 17 Mei 2017


terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ /426.602 /2016 Kepada
Sifat : Penting Yth.: ...........................................
di
PROBOLINGGO
H a r i/Tgl. : Rabu, 17 Mei 2016


terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ /426.602 /2016 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Bp.Camat Sumberasih
Perihal : Undangan Kab.Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat kehadiran saudara untuk memberikan

arahan besok pada :
H a r i/Tgl. : Kamis, 2 Juni 2016


terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 440/ /426.102.33 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kepala Sekolah SD/MI
di
PROBOLINGGO
Sehubungan dengan kegiatan rutin Bulan Imunisasi Anak Sekolah

( BIAS ) , maka kami akan melaksanakan kegiatan yang dimaksud dengan
pemberian Imunisasi DT untuk klas I(satu) dan TD untuk klas II (dua) dan III
(tiga), Untuk kelancaran kegiatan tersebut kami mohon bantuannya untuk
mempersiapkan seluruh siswa-siswinya dan insyaalloh akan kami laksanakan
besok pada :
Hari / Tgl. : .......,.....................2016

Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Sekolah masing-masing
Demikian pemberitahuan ini , atas perhatiannya disampaikan

terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 440/ /426.102.33 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Pengurus Ponpes ..........................
di
PROBOLINGGO
Untuk mencegah terjadinya kasus HIV-AIDS dan kenakalan Remaja

yang sedang berkembang saat ini, kami bermaksud memberikan penyuluhan
kepada Remaja di Pondok Pesantren tentang KESPRO (Kesehatan Reprodoksi
Remaja) dan HIV-AIDS. Untuk menunjang kelancaran kegiatan yang dimaksud
kami mohon agar dapatnya dipersiapkan santriwan-santriwati. Kegiatan
tersebut akan kami laksanakan besok pada :
Hari / Tgl. : ................,.....................2017

Tempat : Pondok Pesantren masing-masing
Demikian pemberitahuan ini , atas perhatiannya disampaikan

terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 440/ /426.102.33 /2017 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Kepala Sekolah SD/MI
di
PROBOLINGGO
Untuk memberikan pengetahuan kepada remaja awal tentang

KESPRO (Kesehatan Reprodoksi Remaja), kami bermaksud mengadakan
penyuluhan kepada siswa-siswi klas V. Untuk menunjang kelancaran kegiatan
tersebut kami mohon agar dapatnya dipersiapkan siswa-siswinya. Kegiatan
tersebut akan kami laksanakan besok pada :
Hari / Tgl. : ................,.....................2016

Tempat: Sekolah masing-masing
Demikian pemberitahuan ini, atas perhatiannya disampaikan

terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No.:900/83/426.102.33/2015

N I P : 19630611 200003 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa :
Saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam penyusunan Standart
Biaya Masukan sesuai Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan No.903/070/426.102/2015
tanggal 23 Maret 2015 Perihal Penetapan Standart Dana Bantuan Oprasional Kesehatan
Kabupaten Probolinggo Th.2015 di luar Standart biaya yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan.
Dan perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional, efisien, transparan dan
dapat dipertanggung jawabkan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
J
l.
R
a
y
a
S
u
k
a
p
u
r
a
N
o
.
1
T
e
l
p
.
(
0
3
3
5
)
4
2
7
2
6
8
S
u
m
b
e
r
a
s
i
h
PROBOLINGGO
SURAT PERINTAH TUGAS

No.:094/ /426.102.33/2016

Nama : drg.WAHYUNINGSIH,MM.Kes.
NIP : 19660611 200003 2 009
Menugaskan kepada :
Nama : M.HAFIDZ
N I P/No.SK : 814/885/426.307/2016
Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Perawat
Maksud / Tujuan : Melaksanakan tugas sebagai Pengamanan Kesehtan pada acara YADNYA
KASADA
Tanggal : 2 0 s/d 21 Juli 2016
Tempat : Kecamatan Sukapura Kab.Probolinggo
Demikian Surat Tugas ini deberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Probolinggo
Tanggal : 20 Juli 2016
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
SURAT KETERANGAN
No.:440/ /426.102.33/2016

N I P : 19630611 200003 2 009
Menerangkan bahwa karyawan atas nama :
Nama : FARIDATUL MUMAYYIZAH,AMd.Keb.

NIP : 19750512 200701 2 020
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Bidan Desa Puskesmas Sumberasih Kec.Sumberasih
Kab.Probolinggo
Saat ini SK Capeg & PNS yang bersangkutan benar-benar berada di BPD Kab.Probolinggo.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Probolinggo,24 Mei 2016
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 29 Maret 2016

Nomor : 440 / /426.102.33/2016 Kepada
Lampiran :- Yth. : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Sarana Prasarana Kab.Probolinggo
di
Probolinggo
Untuk memaksimalkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Desa Gili
Ketapang serta pencegahan terjadinaya AKI dan AKB, maka kami mengajukan
usulan :
1.Tambahan bangunan untuk Ruang Bersalin & Observasi Post Partus
2. Tenaga Medis dan Paramedis
untuk persiapan sebagai Pustu GADAR sehingga bisa menekan terjadinya AKI dan
AKB.
Demikian Pengajuan usulan ini disampaikan, atas perhatian dan
kebijaksanaannya kami ucapkan terimakasih
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 440 / /426.102.33/2016 Kepada
Lampiran :- Yth. : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Sarana Transportasi Kab.Probolinggo
di
Probolinggo
Untuk memaksimalkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Desa Gili
Ketapang serta pencegahan terjadinaya AKI dan AKB, maka kami mengajukan
usulan :
- Sarana Transportasi berupa Ambulance Toza
untuk persiapan sebagai Pustu GADAR sehingga bisa menekan terjadinya AKI dan
AKB.
Demikian Pengajuan usulan ini disampaikan, atas perhatian dan
kebijaksanaannya kami ucapkan terimakasih
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 028 / /426.102.33/2016 Kepada
Lampiran : 1 Lembar Yth. : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Ambulance Kab.Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Puskesmas Sumberasih merupakan Puskesmas Rawat Inap & Poned
( melayani Rawat Inap Persalinan ),Untuk memaksimalkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat kecamatan Sumberasih terkait dengan kasus kegawat
daruratan , kami membutuhkan 2 ( dua ) Ambulance dengan kondisi yang layak
pakai, sementara kondisi saat ini ambulance yang ada 1 ( satu ) APV kondisi
masih layak pakai dan 1 ( satu ) mobil Espass kondisi Rusak Berat.
Maka dari itu kami mengajukan permohonan 1 ( satu ) Ambulance sebagai
pengganti Ambulance Espass yang sudah Rusak Berat.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami

ucapkan terimakasih
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
Tembusan : Yth.Bupati Probolinggo

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 032 / 1137 / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Laporan Relokasi Ponkesdes Kab.Probolinggo
di-
PROBOLINGGO
Sehubungan dengan adanya Pembangunan Jalan Tol Pasuruan Probolinggo
dimana Ponkesdes desa Muneng Kidul termasuk dalam wilayah pembangunan
yang dimaksud, sehingga Ponkesdes yang ada sekarang direncanakan untuk di
realokasi ke lokasi lain. Biaya realokasi dan lain-lain ditanggung oleh pihak PT
Waskita dan direncanakan pembangunan Ponkesdes yang baru dimulai pada
pertengahan bulan Oktober 2017. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
foto Ponkesdes yang lama.
Demikian laporan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina Tk.I
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440/ /426.102.33/2015 Kepada
Lampiran : 6 berkas Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Ponkesdes Terbaik Kab.Probolinggo
di-
Probolinggo
Menindak lanjuti surat kepala Dinas Kesehatan Kab.Probolinggo
tertanggal 29 Juni 2015 No.440/4305/426.102/2015 perihal Penilaian Ponkesdes
Tahun 2015, maka kami telah melakukan penilaian sesuai format yang telah
ditentukan, dari hasil penilaian tersebut,yang tertinggi nilainya desa Mentor
dengan Total Nilai 83 dan yang ke 2(dua) desa Muneng Kidul dengan Total
nilai 81,untuk itu desa Muneng Kidul yang kami usulkan sebagai Ponkesdes
terbaik yang mewakili Puskesmas Sumberasih, karena desa Mentor dalam rangka
persiapan penilaian Lomba GSI Tingkat Jawa Timur,untuk itu harap maklum
adanya.
Demikian usulan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ 93 /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth : 1.Kep.Sekolah SMP IV Sumberasih
Perihal : Undangan Pelatihan 2.Kep.Sekolh SMA I Sumberaih
di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Probolinggo
No.005/1721/426.102/2016 perihal Undangan Pelatihan, maka diharap saudara
menghadirkan Guru BK untuk mengikuti Pelatihan Peningkatan Kapasitas bagi
Guru BK dengan harapan bisa menciptakan lingkungan sekolah sehat, aman,
nyaman dan ramah bagi anak didiknya, kegiatan tersebut akan dilaksanakan
besok pada :
Hari : Rabu s/d Kamis

Tanggal : 27 s/d 28 April 2016
Pukul : 8.00 WIB
Tempat : Ruang Pertemuan Bentar(Pemda Lama-Dringu)
Jl.Raya Dringu No.901 Dringu - Probolinggo
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kehadiranya kami

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 3 Februari 2016

Nomor : 440/44 /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth :1.Kepala Sekolah SMA / MA
Perihal : Pemberitahuan 2.Kepala Sekolah SMP / Mts.
Se-Kec.Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Melalui surat ini kami beritahukan bahwa, kami Puskesmas
Sumberasih akan melaksanakan kegiatan Penyuluhan tentang Kesehatan
Reproduksi Remaja,HIV-AIDS serta Bahaya Merokok kepada siswa-siswi
saudara, oleh karena itu kami mohon bantuan saudara untuk menyiapkan siswa-
siswi kelas II serta sebagai penunjang kegiatan kami mohon disiapkan LCD. Dan
kegiatan tersebut akan kami laksanakan besok pada :
H a r i / Tgl. : .........,............2016
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ /426.102.33 /2016 Kepada
Sifat : Penting Yth.: .................................
Perihal : Penyuluhan Prolanis & ...................................
Pemeriksaan Gula Darah
di
PROBOLINGGO
H a r i/Tgl. : Jum’at, 20 Mei 2016

Acara : 1.Penyuluhan Prolanis ( Program Pengelolaan dan
Pelayanan Penyakit Kronis )
2.Pemeriksaan Gula Darah

terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala K3S
Perihal : Pengiriman data Kabupaten Probolinggo
Pasien Bibir Sumbing di
PROBOLINGGO
Bersama ini kami kirimkan data Pasien Bibir Sumbing atas nama :
Nama : Ahmad Tikno
Umur : 5 Bln
Nama Ortu : Supo / Sutik
Alamat : Dsn.Kresek RT 02 RW 04 Ds.Sumberbendo
Untuk dimasukkan dalam daftar program K3S Kab.Probolinggo dengan harapan
segera mendapatkan penanganan.
Demikian pengiriman data ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19760611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo, 5 September 2014
Nomor : 005/119 /426.102.33/2014 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Danramil Sumberasih
di-
PROBOLINGGO
Dalam rangka kegiatan rapat koordinasi Tingkat Kecamatan Bidang
Kesehatan Periode ke III Th.2014 dengan tema “ Revitalisasi dan Inovasi
Posyandu Dalam Rangka Upaya Peningkatan Nilai Indek Pembangunan
Manusia ( IPM) di Kec.Sumberasih “ , kami mengharap kehadiran Bapak
besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 10 September 2014
Demikian undangan ini, atas kehadirannya kami sampaikan terima

kasih.
Mengetahui Kepala Puskesmas

Camat Sumberasih
EDY SURYANTO,S.Sos M.Si dr.HARIAWAN DWI TAMTOMO,MM.Kes.

Pembina Pembina Tk.I
NIP.19720421 199201 1 001 NIP. 19710422 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005/ 139 /426.102.33/2015 Kepada
Sifat : Biasa Yth. ...............................
Perihal : Undangan (Pemenag Lomba pada HUT RI ke-
70)
Kec. Sumberasih
di-
PROBOLINGGO
Menhgarap dengan hormat kehadirannya besok pada :
Hari : Senin
Acara : Penerimaan Hadia Lomba Dalam Rangka Memperingati
HUT RI ke-70 Th.2015
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005/227/426.102.33/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. 1. H.Sukro ( Ketua BPKK )
Perihal : Undangan 2. Hj.Sarni ( Ketua LPP Kec.)
di-
PROBOLINGGO
Hari : Senin
Acara : 1.Rapat Koordinasi Tingkat Kecamatan
2.Pertemuan rutin BPKK ( Badan Pertimbangan Kesehatan
Kecamatan )
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005/ /426.102.33/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. 1.Kepala Desa.........................
Perihal : Undangan 2.Ketua Desa Siaga ................
Kec.Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Hari : Senin
Kecamatan )
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
Tembusan : - Camat Sumberasih

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005/ /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Camat Sumberasih
di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat kehadirannya untuk memberikan

pengarahan,besok pada :
Hari : Kamis
Kecamatan )

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005/ /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth.1. Kapolsek Sumberasih
Perihal : Undangan 2. Danramil Sumberasih
3. Ketua Tim Penggerak PKK Kec
4. Kepala KUA
5. Kepala Cab.Diknas
6. Koordinator KB
Kec. Sumberasih
di-
PROBOLINGGO
Hari : Kamis
Kecamatan )

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

Nomor : 005/ /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth.1. Kepala Desa se- Kec.Sumberasih
Perihal : Undangan 2. Ketua BPKK Kecamatan
1. Ketua LPP Kecamatan
2. Toma desa..................
3. Toga Desa ................
Di
Probolinggo
Hari : Kamis
Kecamatan )

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 900/ /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Kantor Cabang
Lampiran : . BRI Probolinggo
Perihal : Permohonan Transfer di
Jasa Pelayanan PROBOLINGGO
Bersama ini disampaikan dengan hormat, bahwa kami mengajukan

permohonan pembayaran Jasa Pelayanan karyawan – karyawati Puskesmas
Sumberasih melalui transfer ke rekening BRI, adapun nama karyawan - karyawati
penerima jasa pelayanan sebagaimana terlampir.
kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina Tk.I
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 900/ /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Unit BRI
Lampiran : 1 Lembar. Kec.Sumberasih
Perihal : Permohonan Print-out di
Rekening Britama PROBOLINGGO
Sehubungan dengan MOU yang telah terjalin antara Puskesmas

dengan pihak BRI tentang transfer dana Jasa Pelayanan, maka bersama ini kami
menyampaikan bahwa sebagai tertib administraasi & persiapan pemeriksaan oleh
BPK kami mohon bantuan dan kesediaan pihak BRI untuk dapatnya memberikan
Print-out secara kolektif setiap bulannya.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami

Kepala Puskesmas
Pembina Tk.I
NIP. 19660611 200003 2 009
DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN 2015
NO NAMA ALAT SATUAN JUMLAH USULAN KET

1. UGD Set Set 1
2. KIA Set Set 1
3. Vital Sign Buah 15
4. Tensimeter tanpa air raksa Buah 10
5. Ogsigen set 6 m3 Set 2
6. Oksigen set 1 m3 Set 15
7. Spectrophotometer Buah 1
8. IPAL {INSTALASI Unit 1
Pembuanga Air Libah)
9. Insenerator Unit 1
Kepala Puskesmas
dr.HARIAWAN DWI TAMTOMO,MM.Kes.

Pembina Tk.I
NIP. 19710422 200212 1 002

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440/ /426.102.33/2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. Direktur RSUD dr.Moch.Saleh
Perihal : Pelacakan Kasus Kota Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Dengan hormat,dengan ini kami menugaskan kepada :

NIP
No Nama Gol Jabatan
1. Dian Andrianis,AMd.Keb. 197610252007012014 II c Bidan
Untuk meminjam data Px atas nama :
Nama : Ny.Rodiya
Umur : 30 Th.
Alamat : RT 28 RW 08 Dsn.Mawar Desa Gili Ketapang
Kec.Sumberasih Kab.Probolinggo.
Dirawat di RSU : Tgl 13 Nopember 2017 dengan G II P1 001 Ab000
UK 40 minggu dengan Varices di Vulva
Sebagai laporan kami ke Dinas Kesehatan Kab.Probolinggo.
Demikian surat pelacakan kasus ini kami buat, atas perhatiannya kami
sampaikan terimakasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP.19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 421.7 / 289 /426.102.33/2015 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala SMK Negeri I
Sumberasih
Perihal : Pemberian Ijin Penempatan Siswa Kec.Sumberasih
Untuk Keg.Prakerin di
PROBOLINGGO
Merujuk surat saudara No.: 420/206/426.101.03.SMK.01/2015 tgl 29
September 2015 perihal Permohonan penempatan siswa Prakerin, pada
prinsipnya kami menerima siswa SMK Negeri I Sumberasih untuk melaksanakan
Praktik Kerja Industri (Prakerin) di kantor kami.Tetapi kami mohon maaf apabila
pada kegiatan Prakerin nanti kami tidak bisa mendampingi siswa saudara dengan
maksimal.Dan sebagai jawaban kami lampirkan Form Kesediaan Penerimaa
Prakerin.
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya kami

Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 20003 2 009
FORMAT KESEDIAAN MENERIMA

PRAKTEK KERJA INDUSTRI
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama DU/DI : Durrotun Kamilah
Nama Pimpinan : drg.Wahyuningsih P.,MM.Kes.
Alamat DU/DI : Puskesmas Sumberasih Jl.Raya Sukapura No.I
Probolinggo
No.Telp. : 0335 427 268
Dengan ini saya menerima siswa SMK Negeri I Sumberasih Kabupaten Probolinggo
untuk Praktek Kerja Industri di DU/DI yang saya pimpin sebanyak 2 (dua) Siswa.
Demikian surat kesediaan untuk menerima siswa prakerin di tempat kami, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Probolinggo,10 Oktober 2015

Pimpinan / Manager
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Probolinggo,13 Nopember 2015
Nomor : 005/ /426.102.33/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Pemegang Program
Perihal : Undangan Puskesmas Sumberasih
di-
PROBOLINGGO
H a r i / Tanggal : Senin, 16 Nopember 2015

Pukul : 11.30 WIB
Acara : Rapat Pembahasan RUK

kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440/ 162 /426.102.33/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth.: Ketua K3S
Perihal : Pengajuan Bantuan Kabupaten Probolinggo
di-
PROBOLINGGO
Bersama ini kami ajukan persyaratan pasien atas nama :

No Nama Tgl.Lahir Nama Ortu Alamat Diagnose Ket.
1 Slamet 18-8-2003 Baruki / Nasia Dsn.Timur II RT 15 Hypos BPJS
RW 04 Ds.Muneng padia
Kidul – Sumberasih
Dsn.Krajan RT 13
2 Saufa Samsa 26-4-2015 Moch.Hasan/Riani RW 02 Ds.Mentor – Bibir SKM
Azkia Sumberasih Sumbing
Dsn.Tengah RT 03
3 Rama Aditia P. 8-12-2010 Suherman/Endang RW 06 Ds.Ambulu Katarak BPJS
Astuti -Sumbersih
Untuk mendapatkan bantuan biaya oprasi sesuai diagnose yang ada.

Demikian pengajuan ini, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / / 426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak / Ibu Pemegang Program
Perihal : Undangan Kegiatan Puskesmas
Sumberasih
di-
PROBOLINGGO
H a r i / Tanggal : Jum’at ,7 Oktober 2016

Pukul : 08.30 WIB
Acara : Minilokakarya

kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440/ /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala BPBD
Lampiran :- Kabupaten Probolinggo
Perihal : Pinjam Pakai di
PROBOLINGGO
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan ORI ke 3 (tiga) di Pulau Gili

Ketapang, kami bersama Tim akan melakukan kegiatan pemberian Imunisasi
kepada seluruh penduduk Gili Ketapang, untuk menunjang kelancaran dan
keamanan kegiatan tersebut kami bermaksud untuk meminjam Pelampung
sejumlah 50 buah yang akan kami bawa pada waktu kegiatan besok pada :
Hari : Selasa s/d kamis

Tanggal : 13 s/d 15 Desember 2016
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kebijaksanaannya kami

ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 443./ /426.102.33/2015
TANGGAL : 07 JANUARI 2015
SUSUNAN TIM REAKSI CEPAT (TRC)

PUSKESMAS DI KABUPATEN PROBOLINGGO TAHUN 2015
NO JABATAN DALAM NAMA JABATAN DALAM
TIM KEDINASAN
1 2 3 4
1 Penaggung Jawab drg.Wahyuningsih P.,MM.Kes. Kepala Puskesmas
2 Dokter Dr.Febry Yasin Fachroni Dokter Puskesmas
3 Perawat Is Aisah, S.Kep. Perawat Kesehatan Puskesmas
4 Petugas Surveilans Ns.I s h a k,S.Kep. Petugas Surveilans Puskesmas
5 Petugas Sanitasi Lenggang Listi’ah,S.T. Petugas Sanitasi Puskesmas

Pembina
NIP.19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kep.Sekolah SD /
MI ................
Lampiran :- di
Perihal : Pemberitahuan PROBOLINGGO
Dalam rangka Untuk meningkatkan Derajat Kesehatan kepada siswa –
siswi Bpk./Ibu kami akan melakukan monitoring garam beriodium,untuk itu kami
mohon bantuan Bpk/Ibu untuk untuk mengumumkan kepada siswa/siswi kelas 3
dan 4 untuk membawa garam dapur yang digunakan orangtua memasak sehari -
hari . Pelaksanaan kegiatan tersebut besok pada :
Hari / Tgl. : ............,.............2016

Pukul : 08.00. WIB s/d selesai
Tempat : SD / MI masing-masing
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / /426.102.33/2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Kepala Puskesmas .......................
Lampiran :- Kec.......................
Perihal : Permohonan bantuan tenaga di
PROBOLINGGO
Mengharap dengan hormat bantuan saudara untuk menugaskan petugas
sanitasi / promkes sebagai ferifikator ODF di Puskesmas Sumberasih besok pada :
Hari : Jum’at s/d Sabtu

Tanggal : 6 – 7 Oktober 2017
Demikina Permohonan ini, atas kebijaksanaan dan kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 005 / /426.102.33/2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Kepala Desa..............................
Lampiran :- Kec.Sumberasih
Perihal : Undangan di
PROBOLINGGO
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kader dalam
memberikan penyuluhan dan konseling pemberian makan bayi dan anak, maka
kami akan mengadakan pelatihan pemberian makan bayi dan anak (PMBA) untuk
kader. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan saudara untuk
menghadirkan kader Posyandu atas nama :
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
Besok pada :
Hari : Kamis s/d Jum’at
Tanggal : 30 s/d 31 Maret 2017
Demikina undangan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kep.Sekolah SD /
MI ................
Lampiran :- di
Dalam rangka mengurangi tingkat kecacingan terhadap siswa-siswi
kami akan memberikan obat cacing kepada siswa kelas I s/d kelas VI dan di
mohon siswa-siswi sudah sarapan pagi dari rumah dan membawa minuman air
putih. Kegiatan tersebut akan kami laksanakan besok pada :
Hari / Tgl. : ............ , .... Agustus 2016


Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / /426.102.33/2016 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kep.Sekolah SD / MI ................
Lampiran :- di
Sehubungan dengan adanya penerimaan siswa baru, maka kami akan
melaksanakan penjaringan dengan melakukan pemeriksaan kesehatan kepada
siswa-siswi tersebut besok pada :
Hari / Tgl. : ............,.............2016


Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440 / /426.102.33/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Sekolah SD / MI
Lampiran :- di
Dalam rangka menerapkan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
kami akan melaksanakan kegiatan Gerakan Cuci Tangan Bersama dan Gerakan
sikat Gigi Bersama, untuk itu kami mohon batuannya agar dapatnya
mempersiapkan siswa kelas I dengan membawa gelas plastik besok pada :
Hari / Tgl. : ............,.............2015

Pukul : ............WIB

ucapkan terimakasih terima kasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 420 / /426.102.33 / 2016 Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) lembar Yth.: Kepala SMK Negeri I Sumberasih
Perihal : Kesediaan Menerima di
Menerima Kerja Pratek Industri Probolinggo
Menindak lanjuti surat saudara No. 420 / 175 / 426.101.03.SMK.01 /
2016, perihal Permohonan penempatan Praktek Prakerin 2016, maka bersama ini
kami sampaikan kesediaan tersebut dengan melampirkan format sesuai contoh
yang telah kami terima.
Demikian jawaban kesediaan kami, atas perhatiannya kami

sampaikan terimakasih.
Kepala Puskesmas
Pembina
NIP. 19660611 200003 2 009
FORMAT KESEDIAAN MENERIMA

PRAKERIN KERJA INDUSTRI
Yamng bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pimpinan : drg.Wahyunibgsih P.,MM.Kes.

Nama DU/DI : Durroyun Kamilah
Alamat DU/DI : Jl.Argopuri IV / 24 Ketapang Probolinggo
No.Telp. : 0335 427 268
Dengan ini saya menerima siswa SMK Negeri I Sumberasih Kabupten Probolinggo
untuk prektek Kerja Industri di DU/DI yang saya pimpin sebanyak 2 ( dua ) siswa
Demikioan surat kesediaan untuk menerima siswa prakerin di tempat kami, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pimpinan / Manager
Pembina
NIP.19660611 200003 2 009
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 443./ /426.102.33/2015
TANGGAL : 07 JANUARI 2015
SUSUNAN TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI

PUSKESMAS DI KABUPATEN PROBOLINGGO TAHUN 2015
NO JABATAN DALAM NAMA JABATAN DALAM
TIM KEDINASAN
1 2 3 4
1 Penaggung Jawab drg.Wahyuningsih P.,MM.Kes. Kepala Puskesmas
2 Dokter Dr.Febry Yasin Fachroni Dokter Puskesmas
3 Perawat Laki-Laki S a d i n o, S.Kep. Perawat Kesehatan Puskesmas
4 Perawat Perempuan Is Aisah, S.Kep. Perawat Kesehatan Puskesmas
5 Petugas Surveilans Ns.I s h a k,S.Kep. Petugas Surveilans Puskesmas
6 Petugas Administrasi Durrotun Kamilah Petugas Administrasi Puskesmas

Pembina
NIP.19660611 200003 2 009

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Sukapura No. 1 Telp. (0335) 427268 Sumberasih
PROBOLINGGO
Nomor : 440/ / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Konsultan / Pemborong
Perihal : Usulan Warna cat Rehap Bangunan PKM Sumberasih
Dinding dan Keramik di
PROBOLINGGO
Untuk menyesuaikan warna bangunan Puskesmas yang baru,
kami mengajukan usulan warna cat dan warna keramik sesuai contoh
terlampir, dengan maksud agar supaya warnanya bisa serasi dengan
bangunan yang lama.
Demikian Usulan ini kami sampaikan dengan harapan dapat

terealisasi, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS
drg.WAHYUNINGSIH,MM,Kes
Pembina
NIP.19660611 200003 2 009
Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan/ PP Kom.

EMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440/705/ 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Ketua K3S
Perihal : Pengiriman Dta sasaran Px. Kabupaten Probolinggo
K3S di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti surat dari K3S No.36/K3S.KAB.PROB/VII/2017 perihal

Pemutakhiran Data Sasaran Pasien dan Eks Pasien K3S Th.2013-2016, maka
bersama ini kami sampaikan kondsi px yang dimaksud sesuai dengan nama yang
tercantum pada lampiran surat.
No Nama Px Umur Nama Alamat Deagnose Ket
Ortu
1. M.Iqbal 4 Th. - Dsn.Blobo RT Meningok Sehat dan baik
35 RW 5 el
Banjarsari
2. Hasan Subki 6 Th. Yusuf / Dsn.Blobo RT 2 Hypospadi Masih oprasi 1x

Susilow RW 5 Banjarsari a sehingga lubang
ati kencing belum pada
posisi yg seharusnya
3. Nur Qisya 6 Bln. Umar Dsn.Mujahidin Atresiani Baik tetapi hasil
Adelia RT 7 RW 2 Gili oprasi yag ke II masih
terdapat lubang kecil
yang rencananya ada
oprasi lanjutan
4 Saufa Samsa 5 Bln. M.Hasa Dsn.Krajan RT Bibir Sehat tetapi
n/ Riani 13 RW 2 Sumbing Jahitannya membuka
5. Saiful 5 Th. Sar / Dsn.Sukun RT.3 Hernia Kondisi baik,luka
Lasmini Ds.Muneng post hernia bagus,
tidak ada infeksi &
anak sudah aktif
seperti biasa
6. M.Tikno 4 Bln. Ds.Sumberbendo Bibir Sehat dan Baik &
Sumbing mengharap dapat
bantuan
7. Wardatuz 1 Th. Bebun / Dsn.Karang Meningok Masih belum dioprasi

Zahira Homsat Tangah RT 20- el &meningokel
un RW 8 Laweyan semakin besar
8. Siska 10 - Dsn.Pelan CTEV Sehat & sudah
Th. Ds.Muneng mendapat bantuan
Sepatu tetapi sudah
waktunya ganti
9. Mujiati 9 Th. - Ds.Sumurmati Atresiani Sehat & sudah
dioprasi
Demikian data yang kami kirimkan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pembina
NIP.19660611200003 2 009
NB: 1.No.80 & 141 a.n Saufa Samsa pada lampiran surat sama
2.No.130 a.n Safi’i bukan wilayah Sumberasih tetapi wilayah Tongas

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440/ / 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Kepala Kantor BPJS
Perihal : Pendaftaran Peserta BPJS. Probolinggo
di
PROBOLINGGO
Bersama ini kami ajukan pendaftaran peserta BPJS atas nama :
Nama : Bayi Ny.Anisah

Alamat : Dsn.Krajan RT 28 RW XI Ds.Laweyan
Kec.Sumberasih Kab,Probolinggo
Nama Bumil : Anisah
Nama Suami : Ahmad Baidowi
Umur Kehamilan : 40 – 41 Minggu
Alamat : Dsn.Krajan RT 28 RW XI Ds.Laweyan
Kec.Sumberasih Kab,Probolinggo
Demikian pendaftaran peserta BPJS ini kami ajukan, atas perhatiannya

KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP.19660611200003 2 009

DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
Nomor : 440/1415/ 426.102.33 / 2017 Kepada
Sifat : Penting Yth. : Pimpinan PT.Kutai Timber Indonesia
Perihal : Jawaban atas Probolinggo
Surat Keluhan di
PROBOLINGGO
Menindaklanjuti surat saudara tertanggal 8 Nopember 2017
No.0870/XI/KTIP/E-20/2017 perihal Informasi Pelayanan BPJS Kesehatan
Karyawan PT.KTI, maka perlu kami sampaikan bahwa peserta BPJS Kesehatan
karyawan KTI atas nama :
Nama : Tutik Hidayati
Nomor Peserta : 0001541957005
Yang telah melahirkan pada tgl.11 September 2017 pukul 05.25 WIB di :
BPM ( Bidan Praktek Mandiri ) / Faridatul Mumayyizah,STr.Keb dengan
Biaya Persalinan : Rp.700.000;
setelah kami berkoordinasi dengan Kantor BPJS Cabang Kab.Probolinggo
ternyata pihak PT.KUTAI TIMBER INDONESIA pada tgl.11 September 2017
belum melunasi Premi a/n Tutik Hidayati,sehingga pada saat kita verivikasi
dengan P+Care muncul keterangan tidak terdaftar, oleh karena itu pasien tersebut
dianggap sebagai pasien umum. Sehingga pasien tersebut ditarik biaya sebagai
pasien umum juga.
Demikian Jawaban kami,atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.
KEPALA PUSKESMAS
Pembina
NIP.19660611200003 2 009
Tembusan : 1.Kep.Dinas Kesehatan Kab.Probolinggo

2.Kep.Kantor BPJS Cab.Probolinggo
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO

UNDANGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNDANGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIODATA

N AMA : DURROTUN KAMILAH

Probolinggo,10 Juni 2014

dr.HARIAWAN DWI TAMTOMO,MM.Kes DURROTUN KAMILAH

N ama : Zenobia Agustina,S.Gz.

Probolinggo, 11 Nopember 2017

N ama : Sulasih Rahayu,S.Kep.Ns.

Probolinggo, 11 Nopember 2017

BIODATA PESERTA PELATIHAN PPI

N ama : Ririn Wachoriyah,S.Tr.Keb.

BIODATA PESERTA PELATIHAN PPI

N ama : Novieyanti Wulandari,AMd.Kep.

Probolinggo, 11 Nopember 2017

BIODATA PESERTA PELATIHAN PPI

N ama : Yusrika Laraswati,S.KM.

Probolinggo, 11 Nopember 2017

N ama : Mega Lia Anggraeni,AMd.Keb.

Probolinggo, 11 Nopember 2017

MEGA LIA ANGGRAENI,AMd.Keb.

Probolinggo, 11 Nopember 2017

N ama : Ratih Aprilia Anggraini,AMd.Keb.

Probolinggo, 11 Nopember 2017

BIODATA PESERTA PELATIHAN BLS (BASIC LIFE SUPPORT)

N ama : Arif Budiarto,AMd.Lab.Kes.

ARIF UDIARTO, AMd.Lab.Kes.

BIODATA PESERTA PELATIHAN BLS (BASIC LIFE SUPPORT)

N ama : Dian Andrianis,AMd.Keb.

DIAN ANDRIANIS, AMd.Keb.

USULAN TIM PEMERIKSA KESEHATAN JAMAAH HAJI

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Rany Cahyaning Arfianti,AMd.Keb.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar

dr.H.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tang dibawah ini :

Nama : drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.

Demikian surat ini,atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

Yang bertanda tang dibawah ini :

Nama : drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

Probolinggo, 28 Pebruari 2017

dr.H.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes.

Hari, Tgl. : Kamis,18 Mei 2017

Demikian undangan ini, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan

Tembusan : Camat Sumberasih

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

Demikian pemberitahuan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sumberasih

Tembusan : Dinas Kesehatan

Demikian pengajuan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami

PERSYARATAN PESERTA PELATIHAN KADER KESEHATAN REMAJA

1. Sehat secara fisik dan mental

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

Probolinggo, 30 Januari 2017

Demikian harapan kami, ats perhatiannya kami ucapkan teroma

KEPALA PUSKESMAS SUMBERASIH

Tembusan : Camat Sumberasih.

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

Probolinggo,18 Januari 2018

Hari/Tgl : Sabtu, 20 Januari 2018

Demikian undangan ini, atas perhatian dan kehadiranny kami