PersiapanPasienRujukan

No Dokumen :SOP/003/IV.0/AK-VII
No Revisi : 02
SOP Tgl Terbit : 2 JAN 2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS SUMBERASIH Tanda Tangan : WAHYUNINGSIH P

NIP. 19660611 200003 2 009

1. Pengertian Persiapanpasienrujukanadalahlangkah-langkah yang

harusdilakukansebelumpasiendikirimkefasilitaspelayanankesehatan yang
lebihtinggi

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-

langkahuntukmendapatkanpenanganandarifasilitaskesehatan yang
lebihtinggi

3. Kebijakan SK kepalapuskesmassumberasih
Nomor 440/SK/023/AK-VII/2018tentangrujukan

4. Referensi 1) Permenkes No. 75 / Menkes / SK / 2014

tentangpelayananpuskesmas

5. Langkah-langkah 1) Petugasmenganamnesadanmelakukanpemeriksaanfisik
2) Doktermemeriksakondisipasien
3) Doktermenyarankanpasienharusdirujuk
4) Petugasmenjelaskanalasanpasienharusdirujuk
5) Petugasmeyakinkanpasiendankeluargasetujuuntukdirujuk
6) Petugasmempersilahkanpasiendankeluargamenandatangani
informed consent
7) Petugasmembuatsuratrujukan
8) Petugasmelakukantindakansesuaiadvisdokter
9) Petugasmemastikankondisipasienstabil
10) Petugasmemastikanalat-alat yang
terpasangdipasiendalamkondisibaik
11) Petugasmempersiapkanalatdanobat yang diperlukandalam proses
rujukan
12) Petugasmenghubungisopir ambulance

6. Diagram Alir Terlampir

7. Unit Terkait 1) Pelayanangawatdarurat

2) Pelayananrawatinap
3) Pelayananpersalinandan PONED
4) Pelayananrawatjalan
( pelayananpemeriksaanumum,pelayanankesehatangigidanmulut,pel
ayanangizi,pelayanankesehatananak,pelayananibudanKB,pelayanan
laboratorium,pelayananlansia)
6. Diagram alir persiapanpasienrujukan

Pasiendatang

Anamnesa

Periksadokter

Memberipenj
elasanbahwa
pasienakandir
ujuk
RS

Informed
consent
YA
Rujuk
Membuatsura Pasiendalam
trujukan kondisistabil
TIDAK

pulang
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Kode :
Terbitan :

DaftarTi No. Revisi :

lik TanggalMulaiberlaku :

PuskesmasSumbe Halaman :
rasih

Unit : .................................................................
Nama Petugas : .................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................

No Langkah – langkah Kegiatan Ya Tidak KET

1 Apakah
petugasmelakukanpemeriksaandanmengkajiko
ndisipasien?
2 Apakah petugas
mengkonsulkankepadadokter?
3 Apakah petugas
menjelaskantentangkondisipasien?
4 Apakah petugas memberikan
penjelasanbahwaakandilakukanrujukankeruma
hsakit?
5 Apakah petugas menjelaskan tentang
prosedurrujukan?
6 Apakah petugasmemberikan form informed
consent untuk di tandangani?
7 Apakah petugas membuatsuratrujukan?
8 Apakah petugas
melakukantindakansesuaiperintahdokter?
9 Apakahpetugasmemantaualat-alat yang
terpasang di pasien?
10 Apakahpetugasmempersiapkanalatdanobatunt
uk proses rujukan?
11 Apakahpetugasmenghubungisopir ambulance?

CR : ...................................%
Auditee Sumberasih, 2019
Pelaksana Auditor

( ) ( )
 Rekaman Historis Perubahan

Revisi Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Yang

Ke diberlakukan Mengusulkan
Perubahan
02 Unit terkait Ditambahdenganpelayananla 2 januari 2019 PJ UKP
nsia