TINDAK LANJUT TERHADAP

UMPAN BALIK DARI SARANA

KESEHATAN YANG MERUJUK
BALIK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO Tanggal Terbit :
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :1
Ditetapkan oleh:
Kepala UPT dr……
Puskesmas …… NIP. …………

Pengertian Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk balik
adalah suatu proses pelayanan yang dilakukan oelh petugas setelah
mendapatkan surat rujuk balik dari sarana kesehatan atau faskes lanjutan yang
memberikan rujuk balik ke Puskesmas.
Tujuan Sebagai acuan dalam penerapana langkah-langkah melaksanakan tindak
lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk balik.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Jalan Baja Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Referensi Permenkes no.43 tahun 2019
Alat dan bahan
Langkah-langkah 1. Pasien mencuci tangan.
2. Pasien mendaftar di loket pendaftaran
3. Pasien diperiksa di Poli tujuan
4. Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan
5. Petugas melakukan identifikasi permasalahan
6. Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan
umpan balik dari faskes lanjutan
7. Petugas melakukan pencatatan ke dalam rekam medis pasien
8. Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam dokumen rujuk
balik
Diagram Alir
Pasien daftar di loket pendaftaran

Pasien diperiksa di poli tujuan

Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan keluarga

Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan dirujuk

Unit Terkait Semua unit terkait

Dokumen Terkait Rekam medis
 Rekaman historis perubahan :

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

 TINDAK LANJUT TERHADAP
UMPAN BALIK DARI SARANA
KESEHATAN YANG MERUJUK
BALIK
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Tgl. Mulai berlaku :
Halaman :1
Ditetapkan oleh:
Kepala UPT dr. Eny Purwati
Puskesmas Jalan Baja NIP. 197606212006042015

NO URAIAN YA TIDAK

1. Apakah Pasien daftar di loket pendaftaran?

2. Apakah Pasien diperiksa di Poli tujuan?

3. Apakah Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan?

4. Apakah Petugas melakukan identifikasi permasalahan?

5. Apakah Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil pemeriksaan

dan umpan balik dari faskes lanjutan?

6. Apakah Petugas melakukan pencatatan ke dalam rekam medis pasien?

7. Apakah Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam dokumen rujuk

balik?

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………….. .. .. ... .
... .. NIP:
…………………...................
 FMEA TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI SARANA
KESEHATAN YANG MERUJUK BALIK

NO TAHAPAN PROSES FAIRULE MODES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.