TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN

BALIK DARI SARANA KESEHATAN

RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
No Dokumen : 440/ -SOP/Pkm
PsrRb/I/2022
No Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman :½

KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
PASAR REBO
Drg. Dian Sulastri M.Kes.
NIP. 198203122011012004
1. Pengertian a. Pasien Dirujuk adalahpasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang
atau terapi.
b. Rujukan Balik adalah Respon berupa hasil atau instruksi selanjutnya dari
sarana kesehatan rujukan baik rumah sakit atau klinik terhadap
kelanjutan pengobatan pasien yang telah di rujuksebelumnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 440/ -SK/Pkm PsrRbI/2022 tentang
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik
4. Referensi Pedoman sistem Pelayanan Rujukan Nasional, Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan, RI Jakarta , 2012
5. Prosedur/ a. Petugas puskesmas menerima pasien dan meminta hasil rujukan balik
Langkah- dari keluarga pasien
langkah b. Petugas meneliti berupa hasil pemeriksaan, diagnose dan terapi yang
diinstruksikan dari rumah sakit atau dokter spesialis atau klinik sebagai
rujukan pasien.
c. Petugas menulis diagnose dan terapi lanjutan hasil rujukan di status
pasien sebelumnya atau status baru.
d. Petugas Melaksanakan Instruksi terapi dari fasilitas rujukan kepada
pasien, jika tersedia di puskesmas.
e. Petugas memberikan surat rujuk lanjut apabila pasien memerlukan
kontrol kembali

1. Poli KIA/KB
6. Unit terkait 2. Poli Umum

No. Yang di Rubah Isi Perubahan Tgl Mulai

diberlakukan

7. Rekaman
Historis
Perubahan
 TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK
DARI SARANA KESEHATAN RUJUKAN YANG
MERUJUK BALIK
No Dokumen : 440/
-SOP/PkmPsrRb/I/
DAFTAR 2022
TILIK No Revisi : 00
Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman : 1/1

KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
PASAR REBO
Drg. Dian Sulastri M.Kes.
NIP. 198203122011012004
Unit :
Nama Jelas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Petugas puskesmas menerima pasien dan meminta hasil
1
rujukan balik dari keluarga pasien
Petugas meneliti berupa hasil pemeriksaan, diagnose dan terapi
2 yang diinstruksikan dari rumah sakit atau dokter spesialis atau
klinik sebagai rujukan pasien.
Petugas menulis diagnose dan terapi lanjutan hasil rujukan di
3
status pasien sebelumnya atau status baru.
Petugas Melaksanakan Instruksi terapi dari fasilitas rujukan
4
kepada pasien, jika tersedia di puskesmas.
Petugas memberikan surat rujuk lanjut apabila pasien
5
memerlukan kontrol kembali
Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………………% ……………………………..,……

Pelaksana / Auditor

…………………………….......
NIP…………………………….