TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN

BALIK DARI SARANA KESEHATAN

RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
No. Dokumen :
No. Revisi : 03
SOP
Tanggal Terbit : 30 januari 2023
Halaman : 1/2

MAIPA DARMA
PUSKESMAS
TANDIASSANG
MATTIRO DECENG
NIP.19771021 200502 2 003

1. Pengetian Tindak lanjut tehadap umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk balik
adalah suatu proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas setelah
mendapatkan surat rujukan balik dari sarana kesehatan atau faskes lanjutan
yang memberikan rujukan balik ke puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan Penerapan langkah-langkah untuk sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
3. Kebijakan Keputusan puskesmas Mattiro Deceng Nomor: 053/445/SK/PKM-MD/1/2023
layanan klinis tentang pengkajian, asuhan keperawatan, pemberian asuhan dan
pendidikan pasien atau keluarga di puskesmas mattiro deceng.
4. Referensi permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur/Langkah- a. Persiapan alat dan bahan:
langkah 1. Rekam medis
2. ATK
b. Petugas yang melakukan :
1. Dokter
2. Perawat
c. Langkah-langkah:
1. Petugas mempersilahkan pasien masuk ke poli
2. Petugas menerima surat rujuk balik dari fakses rujukan
3. Petugas melakukan identifikasi permasalahan
4. Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan
umpan balik dari faskes lanjutan
5. Petugas melakukan pencatatan ke dalam status pasien
6. Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam dokumen rujuk balik

1
6. Diagram Alir

mempersilahkan menerima surat

pasien masuk ke
poli rujuk balik dari
fakses rujukan

7. Hal-hal yang perlu Nama obat dan diagnosa jelas

diperhatikan
1. Poli umum
8. Unit Terkait 2. Rawat inap
3. IGD

1. Rekam medis
9.Dokumen Terkait
2. Catatan tindakan
Komponen yang
No diubah/ di Isi Perubahan / Penambahan Keterangan
tambahkan
Keputusan puskesmas
Mattiro Deceng Nomor:
053/445/SK/PKM-MD/1/20
23 layanan klinis tentang
1 Kebijakan pengkajian, asuhan 30 januari 2023
10. rekaman historis keperawatan, pemberian
perubahan
asuhan dan pendidikan
pasien atau keluarga di
puskesmas mattiro deceng.
2 Revisi 03 30 januari 2023
3 Alur pelayanan
4 Unit terkait
5 Dokumen terkait
Bagan Rekaman
6
Historis perubahan

1
 TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI SARANA
KESEHATAN RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
No.Dokumen :

PUSKESMAS DAFTAR No. Revisi : 03

MATTIRO TILIK TanggalTerbit : 30 januari 2023
DECENG
Halaman : 1/ 1

No Langkah Kegiatan Ya Tidak KET

1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk ke poli?

2 Apakah Petugas menerima surat rujuk balik dari fakses rujukan?
3 Apakah Petugas melakukan identifikasi permasalahan?
4 Apakah Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan umpan balik dari faskes lanjutan?
5 Apakah Petugas melakukan pencatatan ke dalam status pasien?
6 Apakah Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam
dokumen rujuk bali?
TOTAL
CR: ..................%
Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :
Compliance Rate (CR) : ∑ Ya
X 100%
∑ Ya + ∑ Tidak

Mattiro Deceng, 20
Pelaksana / Auditor

..........................