PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN
SOP No dokumen : 010/SOP/PKP/2023
No revisi : 01 dr.MUHARYATI
Tg terbit : 04 Januari 2023
Halaman : 1/3

KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN
BAETY RAHMA

1. Pengertian : Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan tindakan

yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

2. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat

persetujuan tindakan kedokteran bagi pasien yang akan diberi
tindakan

3. Kebijakan : Keputusan Kepala Klinik Nomor: SK/ 039/ KBR/Tahun 2023 tentang
Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Layanan

4. Referensi : 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 290/ MenKes/ Per/ III/ 2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
2. UU No 29 tahun 2004 pasal 45 tentang Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
5. Langkah- 1. Petugas menyiapkan lembar persetujuan tindakan kedokteran
langkah
2. Petugas menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan,
tujuan, manfaat, risiko, serta dampak apabila tindakan tidak
dilakukan.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien terhadap
informasi yang diberikan.
4. Petugas memberi kesempatan pasien untuk menerima atau
menolak tindakan yang akan diberikan.
5. Bila setuju dengan tindakan yang akan diberikan, petugas
mengisi data pasien dalam lembar persetujuan tindakan
kedokteran
6. Pasien menandatangani lembar persetujuan tindakan
kedokteran.
7. Bila pasien menolak tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menandatangani lembar penolakan tindakan
8. Pasien berusia dibawah umur, diwakilkan persetujuannya oleh
keluarga atau wali.
9. Petugas menyimpan lembar persetujuan tindakan kedokteran
yang telah ditandatangani pasien/keluarga di dalam rekam
medis pasien
10. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada rekam
medis
 PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
SOP No dokumen : 010/SOP/PKP/2023
No revisi : 01 dr.MUHARYATI
Tg terbit : 04 Januari 2023
Halaman : 2/3

KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN
BAETY RAHMA

6. Bagan Alir :
Menyiapkan lembar persetujuan
tindakan kedokteran

Memberi informasi mengenai tujuan, prosedur,

serta risiko tindakan

Memastikan tingkat pemahaman pasien

Memberikan kesempatan pasien/keluarga untuk

menerima atau menolak tindakan

Keputusan

Setuju Menolak

TTD lembar persetujuan TTD lembar penolakan

Menyimpan lembar persetujuan tindakan

kedokteran dalam rekam medis pasien

Mencatat hasil pemeriksaan dan

tindakan pada rekam medis

7. Unit Terkait : 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Tindakan

8. Dokumen : 1. Rekam Medis

Terkait 2. Lembar Persetujuan Tindakan Kedokteran

9. Rekaman : No Halaman Yang Perubahan DiberlakukanTgl.

Historis Dirubah
Perubahan 01 1/3 Kebijakan 031 04 Januari 2023
 DAFTAR TILIK PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
DT No dokumen : 010/DT/PKP/2023
No revisi : 01 dr.MUHARYATI
Tg terbit : 04 Januari 2023
Halaman : 3/3

KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN
BAETY RAHMA

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas mencuci tangan dan memakai APD?
2. Apakah petugas menyambut pasien dengan ramah?
3. Apakah petugas mengatur posisi duduk pasien dan
memakaikan celemek?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan gigi sesuai
keluhan?
5. Apakah petugas memberikan anastesi topikal pada
mukosa sekitar gigi yang akan di cabut?
6. Apakah petugas melakukan tes apakah daerah
tersebut sudah teranastesi atau belum?
7. Apakah melakukan melakukan pencabutan
menggunakan tang sesuai dengan indikasi gigi yang
akan dicabut?
8. Apakah petugas melakukan meletakkan tampon
dengan antiseptik pada luka bekas pencabutan untuk
digigit pasien sementara waktu?
9. Apakah petugas merapikan pasien dan memberikan
edukasi pasca pencabutan?
10. Apakah petugas memberikan obat untuk mengurangi
rasa sakit setelah pencabutan (bila perlu)?
11. Apakah petugas melakukan mencatat hasil
pemeriksaan dan tindakan pada rekam medis pasien?
12. Apakah petugas melepaskan APD dan mencuci
tangan?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Boyolali, …………………

Observer Tindakan

(……………………………………..)

((lkxsksk