INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/VII/17/2016

SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 20 Juni 2016
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS
ERLINA, SST. MM
LARANGAN
NIP. 19710501 199003 2 002
KAB. PAMEKASAN

1. Pengertian Informed consent adalah Persetujuan tindakan medis yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk informed consent

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Larangan Nomor : 440 /035 /

432.302.1.4/SK/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT
Puskesmas Larangan

4. Referensi 1. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran
2. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Standart puskesmas tahun 2013

5. Persiapan Alat dan Bahan :

1. Format informed consent
2. Brosur/leaflet
3. Alat tulis

6. Prosedur/ 1. Petugas mengidentifikasi informasi kesehatan yang dibutuhkan

Langkah- pasien/keluarga.
Langkah 2. Petugas menjelaskan diagnosis dan tata cara medis kepada
pasien.
3. Petugas menjelaskan tujuan tindakan medis yang akan
dilakukan.
4. Petugas menjelaskan alternatif tindakan lain dan resikonya.
5. Petugas menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi.
6. Petugas menjelaskan prognosis tindakan yang akan dilakukan.
7. Petugas menjelaskan hak pasien/keluarga untuk menyetujui dan
menolak tindakan medis yang akan dilakukan.
8. Petugas memberikan format informed consent untuk
ditandatangani.
9. Pasien/keluarga menandatangani format informed consent.
10. Petugas melampirkan informed consent dalam rekam medis.

UPT PUSKESMAS INFORMED CONSENT ERLINA, SST. MM

 No. Dokumen : SOP/VII/17/2016
LARANGAN SOP No. Revisi : 00
NIP. 19710501 199003 2 002
KAB. PAMEKASAN Tanggal Terbit : 20 Juni 2016
Halaman : 2/2

Menjelaskan Menjelaskan tujuan tindakan

7. Diagram Mengidenifikasi
diagnosis medis
Alir informasi kesehatan

Menjelaskan alternatif tindakan

Menjelaskan Menjelaskan Menjelaskan
lain
hak pasien prognosis komplikasi

Memberikan form Menandatangani Mendokumentasikan

informed consent informed consent informed consent

8. Hal-hal
Yang Perlu
Diperhatikan

9. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Gawat Darurat
5. Ruang Persalinan
6. Ruang Laboratorium

10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman Historis

N Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan

o Tanggal
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen : SOPT/VII/17/2016
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 20 Juni 2016
Halaman : 1/1
ERLINA, SST. MM
UPT PUSKESMAS
LARANGAN
NIP. 19710501 199003 2 002
KAB. PAMEKASAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Dokter/perawat mengidentifikasi informasi

kesehatan yang dibutuhkan pasien/keluarga?
2 Apakah Dokter/perawat menjelaskan diagnosis dan
tata cara medis kepada pasien?
3 Apakah Dokter/perawat menjelaskan tujuan
tindakan medis yang akan dilakukan?
4 Apakah Dokter/perawat menjelaskan alternatif
tindakan lain dan resikonya?
5 Apakah Dokter/perawat menjelaskan komplikasi
yang mungkin terjadi?
6 Apakah Dokter/perawat menjelaskan prognosis
tindakan yang akan dilakukan?
7 Apakah Dokter/perawat menjelaskan hak
pasien/keluarga untuk menyetujui dan menolak
tindakan medis yang akan dilakukan?
8 Apakah Dokter/perawat memberikan format
informed consent untuk ditandatangani?
9 Apakah Pasien/keluarga menandatangani format
informed consent?

10 Apakah Dokter/perawat mendokumentasikan

informed consent?

CR = ……% Larangan, ………………

Pelaksana/Auditor

………..