INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

PUSKESMAS Dwi Inti Hastutiningrum, SKM

JATITUJUH NIP. 198003272008012011

Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien dan

1. Pengertian keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan

medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Sebagai acuan dalam melaksanakan ketentuan persetujuan tindakan

2. Tujuan
informed consent
SK Kepala Puskesmas Jatitujuh Nomor …. Tentang Jenis-Jenis
3. Kebijakan
Pelayanan
1. Keputusan Menteri Kesehatan No. 284 Tahun 2006, tentang
Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 tahun 2012 tentang
4. Referensi Pekerjaan Pelayanan Petugas
3. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
di Puskesmas, Kemenkes RI tahun 2012

5. Langkah- 1. Siapkan form informed consent sesuai dengan maksud dan

Langkah tujuan
2. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan medis yang dilakukan
3. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang
dilakukan
4. informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis yang
tersedia dan resiko masing masing
5. Setelah diberikan penjelasan dan memahami apa yang
 dijelaskan secara lisan, pasien dan atau keluarga diberikan hak
untuk memutuskan
6. Jika pasien menolak untuk dilakukan tindakan tersebut maka
pasien mengisi form penolakan tindakan medis dan
membubuhkan tanda tangan
7. Setelah pasien memahami apa yang dijelaskan secara lisan dan
pasien menyetujui tindakan tersebut maka pasien mengisi form
informed consent (form persetujuan tindakan) dan
membubuhkan tandatangan
8. Setelah tindakan selesai, petugas menulis dan membubuhkan
tanda tangan di form informed consent

9. Jika pasien setuju maka dilakukan tindakan medis selanjutnya

6. Bagan Alir
Menyiapkan form informed
consent

Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek

keberhasilan tindakan medis yang dilakukan

Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan

medis yang dilakukan

informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan

medis yang tersedia dan resiko masing masing

pasien / keluarga diberikan

hak untuk memutuskan

Menolak Menerima
 pasien mengisi form pasien mengisi form
penolakan tindakan informed consent (form
medis dan persetujuan tindakan) dan
membubuhkan tanda membubuhkan tandatangan
tangan

petugas menulis dan membubuhkan tanda

Menolak Menerima
tangan di form informed consent

dilakukan tindakan medis

selanjutnya

1. SOP terkait :

SOP Pelayanan klinis BP Gigi

7. Unit Terkait 2. Unit terkait :

3. Poli umum, Laboratorium, Farmasi

8. Rekaman No Yang dirubah Isi Tgl mulai

Historis Perubahan berlaku
perubahan