INFORMED CONSENT

No. Dokumen : /SOP/UKP-

7/ 2017
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 4 April 2017
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS MOHAMMAD ARIYANTO, SKM
SAMBUNG MAKMUR NIP. 19690517 198902 1 001

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah

1. Pengertian mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien.
- Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
2. Tujuan - Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien.

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur No tentang

Persetujuan Tindakan Medik ( Informed Consent )

4. Referensi Permenkes RI Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008 tentang

persetujuan tindakan kedokteran;
5. Alat dan Bahan - ATK

1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh

Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
6. Prosedur / 2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
Langkah-
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah
kangkah
tersedia sesuai dengan format surat pernyataan.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)
 Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Perawat

Penjelasan kepada Pasien:

Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan dan
7. Diagram Alir Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan
ditandatangani

8. Dokumen - Catatan Medis

Terkait - Surat pernyataan persetujuan / penolakan tindakan medis

- Poli umum

9. Unit Terkait - Poli KIA

- Poli gigi
- UGD

Penyusun : Pemeriksa 1 : Pemeriksa 2 :

dr. Idola Fitria Susanti Irwin Dwi Fahriza Rahman Hadi Priyanto
 Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan
oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,
pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
Diagnosis dan tata cara tindakan medis
Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
Alternatif tindakan lain dan resikonya
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan
adalah:
Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun
dan dalam kondisi sadar penuh,
Istri / Suami
Orang Tua / Wali
Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga
terdekat (Penanggung Jawab)

JUMLAH:

CR :