RM 13

Nama (L/P) :

No.RM :

Tgl. Lahir :

Alamat :
RINGKASAN PASIEN PULANG
DI ISI OLEH DOKTER
Ruangan : Tgl. Masuk:
Status Pasien: Umum / BPJS / KIS Tgl. Keluar:
Alasan Masuk :
Diagnosis Masuk :
Anamnesis :

Riwayat Pengobatan Dahulu:

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil lab., USG, dll)
Utama : ICD 10:
Diagnosis Sekunder : ICD 10:
Komplikasi : ICD 10:
Terapi Pasien :

Tindakan :
Prognosis :
Kondisi Umum Saat Keluar:
Suhu____0C Nadi____x/mnt RR____x/mnt TD________mmHg Kesadaran__________
Keadaan Waktu Keluar : Dapat berobat jalan Meninggal<48 jam
Membaik Meninggal >48 jam
Pulang paksa Rujuk, RS:______________
Saran dan Tindak Lanjut:

a. Diet :

b. Aktifitas :

c. Kontrol : Tanggal: _______________ Poliklinik yang dituju: _________________

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Surabaya,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

nama terang dan tanda tangan