RM.

RI 15/ Revisi 2/2019

Nama Pasien :
RINGKASAN PASIEN PULANG Tanggal Lahir :
(Discharge Summary) No. Rekam Medis:
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk RS : Ruang Rawat Terakhir :
Tanggal Keluar RS : DPJP :
Indikasi dirawat : Reaksi Obat :  Ya  Tidak
Bila Ya :

No. Nama Obat Manifestasi Klinis Keterangan

Ringkasan Riwayat Penyakit (History of Disease
Summary) :

Pemeriksaan Fisik (Physical Findings): Instruksi Perawatan Lanjutan/Edukasi (Continued Care

Instruction):

Kondisi Pasien Saat Pulang :

Pemeriksaan Penunjang(Suporting Eximination): Kondisi Umum
Radiologi : Kesadaran : TD : mmHg RR : x/m
RR : x/m T: °C
Laboratorium : Kondisi Khusus :

PA :

Lain-lain :
Diagnosis Utama (Primary Diagnosis) :

 Sembuh  Perbaikan
 Meninggal > 48 Jam  Meninggal < 48 Jam
Diagnosis Tambahan (Additional Diagnosis) : Cara Pulang :
1. ICD 10 : Izin Dokter  Pindah Rumah Sakit
2. ICD 10 :  Permintaan Sendiri  Melarikan Diri
3. ICD 10 : Pengobatan Lanjutan :
4. ICD 10 : Poliklinik Rumah Sakit  Dokter  Puskesmas
Tindakan Prosedur/Operasi (
Action/Prosedure/Surgery) : Terapi Pulang (Take Home Therapy) :
1. ICD 10 : No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberiana
.

2. ICD 10 :

3. ICD 10 :

4. ICD 10 :
Terapi / Pengobatan selama di Rumah Sakit Prognosis :
(Therapy/treatment in Hospital) : Ad Vitam
Bonam Malam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Malam
Ad Function :
Bonam Malam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Malam
Diet (Diet) : Palembang,
Pasien / Keluarga Pasien DPJP
Hasil Konsultasi ( The Result of Consultation) :

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Keterangan : Ringkasan Pulang ini Dibuat Rangkap 4 :
(√) Jika Sesuai 1. Untuk Pasien 3. Untuk Pasien
2. Untuk Asuransi 4. Untuk Faskes Lanjutan
Keterangan : Ringkasan Pulang ini Dibuat Rangkap 4 :
(√) Jika Sesuai 1. Untuk Pasien 3. Untuk Pasien
2. Untuk Asuransi 4. Untuk Faskes Lanjutan