DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA No.Rekam Medis :

Kelurahan Tg Uma. Kecamatan Lubuk Baja
Jl.Duyung Kelurahan Tg.Uma, Kecamatan Lubuk Baja

(0778) 4083933, email :pkmlubukbaja@gmail.com

No Kepesertaan (BPJS)
REKAM MEDIK TRIASE
PASIEN GAWAT DARURAT
Nama :………………………Jenis Kelamin : L / P
Tgl. Lahir :………………………………. Alamat :…………………………………………………………..
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang di IGD dan kontak awal dengan Rujukan : Keluhan Utama :
Petugas Triase ⃝ Tidak
Tanggal :……………………………….. ⃝ Ya, dari
Jam :……………………………….. :……………….
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang
JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN
 Henti Napas  Sesak Napas  Sesak Napas  Normal
 Sesak Napas  Frekuensi napas  Frekuensi napas
 Frekuensi napas (32x/Menit) (24x/Menit)
(<10x/Menit)  Normal
 Frekuensi napas
(>32x/Menit)
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti Jantung  Nadi Irreguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN DI PREDIKSI TINDAKAN DI IGD
 Pengisian Kapiler  Resiko tinggi memburuk IGD  Tidak ada
>2detik  Nyeri Berat  Ada > 2
 Gangguan Psikis berat  Problem Kompleks
 Klinis Stabil

GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 12 GCS 15

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENCY URGENCY NON URGENCY
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah :............mmHg Frek.Nadi :………x/mnt Frek.Napas :….....x/mnt Suhu :……….oC

Kategori Pasien : Merah / Kuning/ Hijau/ Hitam PERAWAT TRIASE DOKTER TRIASE
Keputusan jam : …………………………
⃝ Kamar Tindakan IGD
⃝ Kamar Jenazah
⃝ Ruang Bersalin (……………..…….….) (…………….…………….)
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Tanggal : …………………. Jam : …………………………………

FORM SKALA RISIKO JATUH MORSE (DEWASA)

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – benda sekitar. (Kursi, lemari, 30
meja)
4 Teraphy intravena : Apakah saat ini lansia terpasang infus. Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
Normal / Besrest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau diseret). 20
6 Status mental: 0
Lansia menyadari kondisi dirinya.
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko tinggi

FORM SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (ANAK)

PARAMETER KRITERIA NILAI SKO

R
Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (Respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, 3
pusing, dsb) 2
Gangguan Perilaku 1
Diagnosis lainnya
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat Jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan ditempat tidur bayi / 3
perabot rumah 2
Pasien diletakkan di tempat tidur 1
Area diluar rumah sakit
Respon
terhadap : Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi/ anestesi > 48 jam 1

Penggunaan multiple : sedative, hipnotik, barbiturate, phenothiazine, anti 3

2. Penggunaan depresan, pencahar, diuretic, narkose
medikamentosa Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Skor Penilaian Resiko jatuh (skor minimum 7, Skor maksimum 25)
Skor 7 – 11 Resiko Rendah
Skor ≥ 12 Resiko Tinggi
 Pengkajian ulang pasien risiko jatuh :

- Dilakukan jika ada perubahan kondisi : Kesadaran atau pindah ruangan

- Tidak berisiko dilakukan setiap 24 jam
- Risiko rendah dilakukan setiap shift
- Risiko tinggi dilakukan setiap 2 jam sekali

Penanganan paramedis berdasarkan risiko :

a. Resiko Rendah
1. Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
2. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
3. Memasang rem
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
5. Membiarkan lampu diruang perawatan menyala, mencegah lantai berserakan barang

b. Resiko Tinggi
1. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien resiko jatuh, untuk membaca
penjelasan tentang gelang warna identitas pasien silahkan baca "gelang warna sebagai
identitas pasien di puskesmas"
3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)
4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada tempat tidur pasien
5. Kunjungi dan monitor pasien setiap dua jam
6. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)

Tanggal/Jam Skor Jatuh Perubahan Kondisi yang terjadi Tindakan yang dilakukan
IDENTITAS
Nama : …………………….. RM :……………………….

Tanggal Lahir / JK :………………………(L/P)

PENGKAJIAN NYERI

Tanggal Pengkajian :………………………………. Pukul :……………………….wib

Diagnosis :……………………………….

Lokasi Dilakukan Pengkajian : ⃝ Rawat Inap

⃝ Rawat Jalan

⃝ IGD

⃝ Lain-lain :…………………………

Petunjuk : **) Beri tanda (√)

***) Lingkari sesuai pilihan

1. Skala Nilai Sesuai Dengan Usia Pasien

*Beri tanda (x) bila tidak dikaji

(PENGKAJIAN NEONATUS 0 – 2 BULAN)

SKALA NYERI CRIES NILAI
MENANGIS
0 : Tidak menangis atau menangis tanpa intonasi tinggi (melengking)
1 : Menangis dengan intonasi tinggi maupun bayi mudah di tenangkan
2 : Menangis dengan intonasi tinggi yang tidak dapat ditenangkan
Kebutuhan Oksigen untuk SaO2< 95%
0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda – tanda vital BP dan HR
0 : Baik nadi dan tekanan darah tak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat namun masih dibawah < 20% nilai dasar
2 : Nadia tau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah menangis
1 : Wajah menangis
2 : Wajah meringis, menangis tanpa bersuara
Tidur
0 : Bayi selama ini tidur nyenyak
1 : Bayi terkadang terbangun
2 : Bayi seringkali terbangun
TOTAL SKOR

(PENGKAJIAN ANAK USIA <7 TAHUN)

SKALA NYERI FLACC NILAI

WAJAH
0 : Ekspresi wajah normal
1 : Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit
2 : Ekspresi wajah, sering meringis menggertakkan gigi menahan sakit
KAKI
0 : Posisi kaki normal atau rileks
1 : Kaki kaku, gelisah
2 : Kaki menendang- nendang
AKTIFITAS
0 : Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal
1 : Gelisah, berguling-guling
2 : Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak)
MENANGIS
0 : Tidak menangis
1 : Mengerang atau merengek, kadang-kadang mengeluh
2 : Menangis terus menerus, menjerit, sering kali mengeluh
BICARA ATAU BERSUARA
0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia
1 : Tenang setelah dipegang, dipeluk, digendong atau diajak bicara
2 : Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan
TOTAL SKOR
 SKALA VAS / NRS UNTUK DEWASA DAN ANAK USIA > 7 TAHUN

2. Skala Nilai Sesuai Dengan Usia Pasien :

………………………………………………………………………

3. Frekuensi Nyeri** : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus-menerus

4. Lama Nyeri :
………………………………………………………………………………………

5. Tindak Lanjut*** : □ Edukasi

□ Intervensi dengan obat : …………………………………

□ Lain-lain

6. Evaluasi : Jam : ………………………………………………………...

Skor Nyeri : ………………………………………………………………………..

LOKASI NYERI ***

PEMERIKSA
NAMA

Tanda
Tangan
 DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA No.Rekam Medis :

Kelurahan Tg Uma. Kecamatan Lubuk Baja
Jl.Duyung Kelurahan Tg.Uma, Kecamatan Lubuk Baja

(0778) 4083933, email :pkmlubukbaja@gmail.com

Ruang Rawat :…………… Nama Pasien :………………………………………….. Jenis kelamin : L/P

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Tanggal Subjective – Objective - Assessment Penatalaksanaan dan KIE Notasi Tanda
/ Jam tangan dan Nama
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
Tanggal Subjective – Objective - Assessment Penatalaksanaan dan KIE Notasi Tanda
/ Jam tangan dan Nama
 DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA No.Rekam Medis :

Kelurahan Tg Uma. Kecamatan Lubuk Baja
Jl.Duyung Kelurahan Tg.Uma, Kecamatan Lubuk Baja

(0778) 4083933, email :pkmlubukbaja@gmail.com

Ruang Rawat :……………… Nama Pasien :……………………………………….. Jenis kelamin : L/P

Tanggal Jam CATATAN PERAWAT Paraf dan

Nama perawat
Tanggal Jam CATATAN PERAWAT Paraf dan
Nama perawat
 DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA No.Rekam Medis :

Kelurahan Tg Uma. Kecamatan Lubuk Baja
Jl.Duyung Kelurahan Tg.Uma, Kecamatan Lubuk Baja

(0778) 4083933, email :pkmlubukbaja@gmail.com

Ruang Rawat :………………… Nama Pasien :……..…………………………………….. Jenis kelamin : L/P

RESUME KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Pasien Pulang : □ Dengan izin dokter

□ Permintaan Sendiri
□ Dirujuk ke Rumah Sakit
□ Lain – Lain :…………………………

Keadaan Pasien Waktu Pulang : □ Sembuh □ Meninggal < 48 Jam

□ Perbaikan □ Meninggal > 48 Jam
□ Menggunakan alat bantu :
⃝ Tidak ⃝ Ya : ………………………………………….

Kesadaran :

Tanda-tanda vital : TD :………..mmHg RR : ………………x/menit Suhu :……..oC

Nadi :…………x/menit Saturasi oksigen :……………%

Sebelum pasien pulang diberi penyuluhan tentang :

□ Waktu control , Tanggal :……………………. Poliklinik :………………….

□ Diit □ Cara meminum obat-obatan
□ Lain-lainnya :……………………………………..……………………………

Obat-obatan yang dibawa pulang :

a. e.
b. f.
c. g.
d. h.

Bukti tagihan administrasi selesai, nomor :…………………………………………………………………

Catatan :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Batam,……/……/…………..
Tanda Tangan Perawat

(…………………………………)
Nama Jelas
 DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA No.Rekam Medis :

Kelurahan Tg Uma. Kecamatan Lubuk Baja
Jl.Duyung Kelurahan Tg.Uma, Kecamatan Lubuk Baja

(0778) 4083933, email :pkmlubukbaja@gmail.com

RESUME MEDIS PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)

Ruang Rawat :………………… Nama Pasien :……………………………....... Jenis kelamin : L/P

Tanggal Masuk (Admission Date) :……………………………………

Tanggal Keluar (Discharge Date ) :……………………………………
Ruang Rawat terakhir (Last Ward):……………………………………
Berat Badan Lahir (birth weight) : ………………………gram (untuk pasien bayi baru lahir)
Ringkasan Riwayat Penyakit (History of disease - summary)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan fisik penting dan temuan lainnya (Significant physical and other finding)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Alasan Rawat Inap (Reason of Admission)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis Utama (Diagnosis)
……………………………………………………………ICD.X Code :………………………………………………………
……………………………………………………………ICD.X Code :………………………………………………………
……………………………………………………………ICD.X Code :………………………………………………………
Diagnosis Tambahan (Comorbites)
……………………………………………………………ICD.X Code :………………………………………………………
……………………………………………………………ICD.X Code :………………………………………………………
……………………………………………………………ICD.X Code :………………………………………………………
Prosedur diagnostic dan Terapetik yang dilakukan (Diagnosis and Therapeutic Procedures Performed)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Pengobatan penting yang diberikan selama perawatan (Important Administrated Medication during
Hospitalization)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Obat yang dibawa pulang (In Home medication)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Cara Pulang : □ Izin Dokter □ Pindah RS □ Permintaan sendiri □ Lain-lain …………………………………
Kondisi Saat Pulang (Status Present) : □ Sembuh □ Tidak Sembuh
□ Meninggal <48 jam □ Meninggal >48 jam
□ Ada perbaikan kondisi □ Kondisi tidak berubah

Tanda-Tanda vital saat pulang (Vital sign) :

TD :………..mmHg RR : ………………x/menit Suhu :……..oC
Nadi :…………x/menit Saturasi oksigen :……………%
Instruksi Rawat lanjutan :
Waktu control , Tanggal :……………………. klinik :………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………
Batam,…../…../…………..
Dokter

(Tanda tangan dan Nama Jelas)

Petunjuk : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
 DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA No.Rekam Medis :

Kelurahan Tg Uma. Kecamatan Lubuk Baja
Jl.Duyung Kelurahan Tg.Uma, Kecamatan Lubuk Baja

(0778) 4083933, email :pkmlubukbaja@gmail.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL PASIEN DI UGD

Nama :…………………………………… Agama :………………………….

No.MR :…………………………………… Pendidikan :………………………….

Jenis Kelamin :…………………………………… Pekerjan / Aktifitas :………………………….

Umur :………th………..bln…………hari Diagnosa medis :………………………….

BB / TB :…..………..Kg………………..CM

A. Pasien Dewasa SKOR

1. Mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ?
Ya (2) Tidak (0)
2. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
Ya (1) Tidak (0)
3. Pasien dengan diagnosis khusus ?
(DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS)
Lain-lain, sebutkan :……………………………………………………….
Ya (2) Tidak (0)
Total Skor Pasien Dewasa
B. Pasien Obstetri / Kehamilan / Nifas SKOR
1. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
Ya (1) Tidak (0)
2. Ada pertembahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan ?
Ya (2) Tidak (0)
3. Nilai Hb <10 g/dL atau Hct < 30% ?
Ya (1) Tidak (0)
4. Gangguan metabolisme / kondisi khusus ?
(DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS)
Lain-lain, sebutkan :……………………………………………………….
Ya (2) Tidak (0)
Total Skor Pasien Obstetri/ kehamilan/ nifas
C. Pasien Anak SKOR
1. Pasien tampak kurus ?
Ya (1) Tidak (0)
2. Terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada / penilaian subjektif dari orangtua atau
untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan )
Ya (2) Tidak (0)
3. Terdapat salah satu kondisi berikut :
a. Diare > 5x hari dan atau muntah > 3x / hari dalam seminggu terakhir
b. Asupan berkurang selama seminggu terakhir
Ya (1) Tidak (0)
4. Terdapat penyakit / keadaan yang mengakibatkan risiko malnutrisi
(Diare kronis, HIV, PJB, gangguan hati, ginjal, Stoma)
Lain-lain, sebutkan :……………………………………………………….
Ya (2) Tidak (0)
Total Skor Pasien Anak
Total Skor < 2 : Lakukan Asuhan Gizi Pasien Tidak Berisiko Malnutrisi
Total Skor ≥ 2 : Lakukan Asuhan Gizi Pasien Berisiko Malnutrisi
Batam,…………….20…..
Yang melakukan skrining gizi

(…………………………………….)
 DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA No.Rekam Medis :

Kelurahan Tg Uma. Kecamatan Lubuk Baja
Jl.Duyung Kelurahan Tg.Uma, Kecamatan Lubuk Baja

(0778) 4083933, email :pkmlubukbaja@gmail.com

FORM RESUME KLINIS PASIEN

Kondisi pasien awal :

Hasil pemeriksaan fisik :

Hasil pemeriksaan penunjang :

Tatalaksana yang telah diberikan :

Kondisi saat dirujuk :

Dokter Yang Merujuk

(…………………………..)