MONITORING PADA ANESTESI LOKAL No.

RM :
Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir : /Usia Th
FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Ruang Rawat/Kelas :
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH Alamat :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Jam mulai sedasi :

Tanggal :
Vital Sign TIME
No. Nama Obat Yang Diberikan Dosis TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
RR HR
S D
8 220 220
10 200 200
12 180 180
14 160 160
16 140 140
18 120 120
20 100 100
22 80 80
24 60 60
26 40 40
28 20
Saturasi O₂ :
Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )
 MONITORING PADA ANESTESI LOKAL No. RM :
Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir : /Usia Th
FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Ruang Rawat/Kelas :
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH Alamat :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)