UNIT IGD

NO INDIKATOR MUTU WAJIB SEKALIGUS MUTU UNIT

1. Responetime pelayanan igd < 5menit
2. Kepuasan pasien dan keluarga

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Cuci tangan

UNIT PONEK

NO INDIKATOR MUTU UNIT SEKALIGUS MUTU PRIORITAS RS

1 Kejadian kematian ibu persalianan karena perdarahan

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT RAWAT JALAN

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Respone time waktu tunggu di IRJ
2 Kepuasan pasien dan keluarga

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT RAWAT INAP

NO INDIKATOR MUTU WAJIB SEKALIGUS MUTU UNIT

1 Kelengkapan assesment dokter /DPJP 1x 24 jam
2 Visite dokter spesilis
3 Kepuasan pasien dan keluarga
4 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik)
dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Managemen resiko jatuh
4 Cuci tangan
 UNIT IBS

NO INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1 Respone time operasi cito pada sectio

NO INDIKATOR MUTU WAJIB SEKALIGUS MUTU UNIT

1 Kelengkapan SIA SIO
2 Penundaan operasi elektif

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
4 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT INTENSIF

NO INDIKATOR MUTU WAJIB SEKALIGUS MUTU UNIT

1 Pasien sepsis
2 Visite dokter spesilis

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT RADIOLOGI

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Kesalahan riject film

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan
2 Identifikasi pasien

UNIT LABORATORIUM

NO INDIKATOR MUTU UNIT DAN WAJIB

1 Waktu lapor tes kritis laboratorium

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan
2 Identifikasi pasien
 UNIT FARMASI
NO INDIKATOR MUTU WAJIB DAN MUTU UNIT
1 Kepatuhan penggunaaan fornas

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan
2 Identifikasi pasien
3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di
gudang obat farmasi
4 komunikasi efektif

UNIT GIZI
NO INDIKATOR MUTU UNIT
1 Kesalahan pemberian diit
2 Sisa makan pasien

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan
2 Identifikasi pasien

UNIT JKN

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Kelengkapan berkas JKN

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT REKAM MEDIS

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Kelengkapan catatan medis pasien

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT PENGELOLAAN LIMBAH

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Kepatuhan pemisahan sampah medis dan non medis tiap unit

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan
 UNIT KEUANGAN

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Kelengkapan berkas jaminan

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT AMBULANCE

NO INDIKATOR MUTU WAJIB SEKALIGUS MUTU UNIT

1. Keterlambatan pelayanan ambulance
2. Kepatuhan pemeliharaan ambulance

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT PEMULASARAN JENASAH

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Respontime petugas pemulasaran jenasah

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT LAUNDRY

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Linen hilang
2 Kepatuhan petugas dalam cek linen

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan
 UNIT SARANA DAN PRASARANA

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Kepatuhan petugas pemeliharaan alat

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT CSSD

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1 Kepatuhan perawat OK dalam mengisi form ceklist instrument

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT PPI

NO INDIKATOR MUTU UNIT

1. Kegiatan surveilans

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT IPSRS

NO INDIKATOR MUTU WAJIB SEKALIGUS MUTU UNIT

1. Keterlambatan respon time genset
2. Kepatuhan petugas dalam pengecekan listrik

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan

UNIT PERINA

NO INDIKATOR MUTU UNIT SEKALIGUS MUTU PRIORITAS RS

1. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
2. Visite dokter spesialis

NO INDIKATOR MUTU SKP

1 Kepatuhan Cuci tangan
2 Komunikasi efektif
3 Identifikasi pasien
 INDIKATOR MUTU AREA MANAGERIAL
1. Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)
2. Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
3. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
4. Keterlambatan respon time genset
5. Linen hilang
6. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
7. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
8. Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap
9. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
10. Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
11. Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
3. Kerusakan sampel darah
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
5. Penolakan expertise
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan
7. Pemeriksaan ulang radiologi
8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
11. Kesalahan Prosedur Operasi
12. Kesalahan Lokasi Operasi
13. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
17. Kejadian Reaksi Transfusi
18. Ketidaklengkapan informed consent
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
21. Sepsis
22. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
23. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
24. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
25. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
26. Kejadian dekubitus selama masa perawatan
27. Ketidaktepatan identifikasi pasien
28. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
29. Kejadian pasien jatuh
30. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS.
31. Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit
32. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke Rumah Sakit.
33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
34. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
35. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Shortcourse)
36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
37. Angka konversi
38. Angka kesembuhan
39. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
40. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
41. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
42. Keterlambatan operasi sectio caesarea
43. Keterlambatan penyediaan darah
44. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
45. Angka perawatan ulang
46. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
47. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
48. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
49. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
50. Sisa makan siang pasien non diit
51. Kesalahan diit pasien
52. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
53. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
54. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
55. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
56. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
57. Insiden Kesalahan Setting Ventilator
58. Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
59. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
60. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
61. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
62. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
63. Kesalahan jenis komponen darah
64. Pasien rehabilitasi medis yang drop out
65. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
66. Insiden kesalahan setting program hemodialisa
67. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa
68. Kegagalan Uji Bowie Dick
69. Keterlambatan waktu tindakan endoskopi
70. Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi
71. Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi
72. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
73. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
74. Penomeran rekam medis ganda/dobel
75. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
76. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
77. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

INDIKATOR MUTU WAJIB KEMENKES

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
9. Kepatuhan Cuci Tangan
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap
11. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
12. Kepuasan Pasien dan Keluarga