UTILIZATION REVIEW

DALAM KASUS SC

Yulita Hendrartini
TKMKB Pusat
Kendali Mutu dan Biaya

Untuk menjamin
pelayanan kesehatan
diselenggarakan
secara cost-effective, Kenapa Perlu
rasional, dan sesuai dilakukan UR
dengan kebutuhan Kendali mutu
dan biaya
”instrument”
peserta, serta untuk
menjamin
kesinambungan
program JKN
Kendali Mutu Kendali Biaya dalam JKN

HTA

Standarisas
i UR

KMKB
Audit Pencegah
medik an fraud

Kredensiali Efisiensi
ng pelayanan
Program TKMKB 2018-2019

Penguatan Persalinan
Normal di Primer
Rawat Jalan Tingkat
Lanjut
1.Operasi Katarak
2.Rehab Medik
3.Prosedur Gigi
Rawat Inap Tingkat
Lanjut
1.Seksio Sesarea
2.Pneumonia
3.ICU dengan LOS rendah
4.Sepsis
 Tujuan UR
• Manajemen risiko à mencegah suatu
“masalah”akan muncul sehingga perlu
dimonitor secara seksama (mitigasi
risiko)
• Memastikan pasien mendapatkan
pelayanan semestinya
• Membantu prediksi dan pengendalian
pembiayaannya
MANFAAT UR PERSALINAN DI RS
• Mendapatkan gambaran tingkat utilisasi
pelayanan persalinan di RS
• Mengetahui gambaran perbandingan tingkat
utilisasi persalinan normal dan SC DI RS
• Mendeteksi secara dini terjadinya tingkat
utilisasi persalinan yang tidak wajar di suatu
RS
• Memberikan umpan balik kepada RS
mengenai kinerjanya
 Utilization Rreview SC
• Prospective Review
– Rujukan FKTP/ Bidan
• Concurrent Review
– Self assessment à mengingatkan SOP dan
standar à indikator “proses”
• RETROSPECTIVE REVIEW
– Rasio Biaya klaim
– Rasio Tindakan SC
– Ketepatan terhadap Standar à Audit Medik
P
P Prospective Review
K • Menetapkan jenis kasus rujukan /non
rujukan (kompetensi dr) à ketepatan
rujukan
s • Melibatkan dokter SpOG à deteksi awal
t kasus SC /second opinion
a • Meminta peserta melaporkan bila harus
dirawat di RS secara darurat (tanpa rujukan)
n
d
a
r
 Concurrent Review
• Memantau kondisi pasien/peserta selama
perawatan dan menjamin perawatan yang
dibutuhkan
• Mengisi instrument Self Assessment pada
setiap pasien saat akan melakukan tindakan
SC
• Membuat perencanaan bila pulang
(discharge planning):
INSTRUMEN SC : INDIKATOR PROSES

Jumlah

• Diisi jumlah tindakan

(dari 36 tindakan SC)
yang memenuhi indikator
• No. 17-26 : Kriteria
Robson
• Sumber data: rekam
medik
 Retrospective Review
• Evaluasi pola utilisasi / pemanfaatan
pelayanan
• Evaluasi pola perawatan / penggunaan
penunjang medik/ penggunaan obat
• Evaluasi kasus berbiaya mahal dan
katastrofik
Data klaim
Rekam medik
INSTRUMEN SC : INDIKATOR HASIL

Jumlah

• Diisi jumlah (dari 36

tindakan SC) yang
memenuhi indikator
HASIL UR SC
retrospective
TOP CMG DAN INA CBG RANAP DI RS 2019
 DATA 10 BIAYA TERTINGGI RAWAT INAP
TH 2015 – TH 2019
TH 2015
No. kdinacbgs Nama CBGS Kasus Biaya Grouper
1 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 433.045 2.031.827.919.492
2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 259.253 856.445.462.324
3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 287.492 727.352.462.481
4 K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 220.024 723.646.299.498
5 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 272.280 627.444.367.859
6 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 225.248 528.885.434.693
7 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 61.992 514.973.464.446
8 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 82.882 476.253.097.852
9 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 105.303 436.896.289.162
10 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 92.015 417.556.228.293

TH 2016
No. kdinacbgs Nama CBGS Kasus Biaya Grouper
TH 2017
1 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 526.573 2.526.809.916.475 No. kdinacbgs Nama CBGS Kasus Biaya Grouper
2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 371.293 1.170.287.530.696 1 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 631.865 3.466.067.476.923
3 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 483.305 1.096.635.375.300
2 P-8-17-I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 318.228 1.236.688.569.020
4 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 419.361 991.204.219.145
3 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 410.041 1.039.575.253.685
5 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 329.041 727.198.290.600
4 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 174.389 803.479.244.794
6 K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 210.381 618.393.310.400
7 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 74.515 606.625.375.700 5 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 438.901 749.979.185.130
8 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 127.828 522.304.155.212 6 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 83.550 711.100.804.336
9 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 125.271 513.289.981.473 7 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 172.533 679.244.625.915
10 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 79.102 493.957.988.500 8 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (BERAT) 19.988 673.061.437.485
9 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 111.657 652.256.475.900
10 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 101.130 651.921.993.610

15
 TH 2018
kdinacbgs NAMA CBGS Kasus Biaya
O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 738.872 4.046.988.813.100
A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 443.595 1.117.032.973.130
P-8-17-I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 268.163 1.037.815.638.920
K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 527.797 899.457.048.510
L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 197.497 888.728.735.312
J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 198.204 773.677.328.595
O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 126.682 738.060.783.500
H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 82.408 715.934.848.622
L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 100.196 633.456.426.300
E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) 158.654 625.333.285.185

TH 2019
kdinacbgs NAMA CBGS Kasus Biaya
O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 768.901 4.202.444.641.900
A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 521.859 1.309.191.057.897
P-8-17-I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 312.044 1.196.468.034.785
A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 519.340 979.761.959.245
K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 546.072 926.189.038.438
J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 222.307 865.720.205.816
L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 177.767 776.732.770.091
H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 82.292 740.917.808.732
O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 126.015 732.462.152.500
O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 362.546 633.444.249.047

16
 LAKUKAN UR SC DI WILAYAH
SEVERITY
REGIONAL LEVEL RS KELAS D RS KELAS C RS KELAS B RS KELAS A
1 LEVEL 1
LEVEL 2
LEVEL 3
2 LEVEL 1
LEVEL 2
LEVEL 3
3 LEVEL 1
LEVEL 2
LEVEL 3
4 LEVEL 1
LEVEL 2
LEVEL 3
5 LEVEL 1
LEVEL 2
LEVEL 3
6 LEVEL 1
LEVEL 2
LEVEL 3
 LATIHAN UR
• Berapa proporsi kasus persalinan SC
dibanding persalinan normal (data klaim
dan data kesehatan daerah/ dinkes)
• Distribusi kasus SC per jenis
kepesertaan
• Bagaimana pola rujukan SC ke RS ?
– Rujukan dari FKTP
– Rujukan dari Bidan
– Tidak ada rujukan (melalui IGD)
Kasus SC di wilayah Jabodetabek
 PROPORSI PERSALINAN SECTIO > 80 %* PADA TOP 20
PERSALINAN SECTIO TERTINGGI

Kelas Kepemilikan Kasus Kasus Persalinan

No. Nama FKRTL Nama KC Total Kasus% SC
RS* FKRTL SC Normal

1 RUMAH SAKIT VITA INSANI PEMATANG SIANTAR B Swasta 1.380 34 1.414 97,60
2 RS AULIA (JST) JAKARTA SELATAN C Swasta 1.405 37 1.442 97,43
3 RS BUNDA LHOKSEUMAWE C Swasta 2.192 59 2.251 97,38
4 RS BHAKTI ASIH TANGGERANG C Swasta 2.177 72 2.249 96,80
5 RSU SEMBIRING LUBUK PAKAM B Swasta 2.058 80 2.138 96,26
6 RSI Siti Hajar SIDOARJO C Swasta 1.399 61 1.460 95,82
7 RSB PASUTRI BOGOR BOGOR C Swasta 2.509 124 2.633 95,29
8 RS GRANDMED LUBUK PAKAM B Swasta 2.704 151 2.855 94,71
9 BUNDA ALIYAH JAKARTA TIMUR B Swasta 1.612 93 1.705 94,55
10 RSIA TUMBUH KEMBANG DEPOK C Swasta 1.662 101 1.763 94,27
11 RS CAMATHA SAHIDYA BATAM C Swasta 1.429 136 1.565 91,31
12 RS SYLVANI MEDAN C Swasta 1.359 140 1.499 90,66
13 RS SANSANI PEKANBARU C Swasta 1.612 207 1.819 88,62
14 RSIA ANUGRAH MEDICAL CENTER METRO C Swasta 2.341 355 2.696 86,83
15 RSAB ANNISA JAMBI C Swasta 1.908 327 2.235 85,37
16 RS PELNI PETAMBURAN JAKARTA BARAT B BUMN 2.615 468 3.083 84,82
17 RSIA RESTU KASIH JAKARTA TIMUR C Swasta 2.455 462 2.917 84,16
18 RS BUAH HATI CIPUTAT TANGGERANG C Swasta 1.576 300 1.876 84,01
19 RSUD DRHYULIDDIN AWAY TAPAKTUAN B PemKab 1.381 284 1.665 82,94
20 RS CITRA SARI HUSADA (JST) KARAWANG C Swasta 1.476 310 1.786 82,64

Sumber Data: Data Persalinan di FKRTL-BPJS Kesehatan

Tahun 2017
 Distribusi Kasus Persalinan Normal dan SC di RS
Provinsi Sumatera Utara Tahun 2019
Kasus Proporsi
Nama KC
Normal SC Normal SC
Medan 3.581 15.401 19% 81%
Pematang Siantar 159 3.199 5% 95%
Kabanjahe 538 1.955 22% 78%
Sibolga 304 1.946 14% 86%
Padang Sidempuan 403 1.470 22% 78%
Lubuk Pakam 481 6.832 7% 93%
Tanjung Balai 732 4.595 14% 86%
Gunung Sitoli 539 731 42% 58%
Sumatera Utara 6.737 36.129 16% 84%
Sumber : data UR BPJS wil Sumut
Audit Medik ??
Pedoman Self Assessment
 DISTRIBUSI KASUS PERSALINAN
Tahun 2016 - 2019
Provinsi Sumatera Utara

10 ,0 0- 42,4958
0 ,236 46,5361 ,169 4 ,2967 ,097 26,7631
6 ,129
Normal Seksio
2016 2017 2018 2019
Sumber : Aplikasi SSBI BPJS Kesehatan –
 Distribusi Kasus Persalinan Per Segmen Kepesertaan
Kasus Rawat Inap di RS
SC
2500 Normal 16000

14000

2000
12000

10000
1500

8000

1000 6000

4000

500

2000

0
0
BP PBI PBI PBPU PPU BU PPU PN BP PBI PBI PBPU PPU BU PPU PN
APBD APBN APBD APBN
 Top 10 Diagnosis Primer Persalinan Seksio di RS
Provinsi Sumatera Utara Tahun 2019

Kd Diag Primer Nm Diag Primer Kasus

O342 Maternal care due to uterine scar from previous surgery 55.824
O322 Maternal care for transverse and oblique lie 13.382
O429 Premature rupture of membranes unspecified 11.273
O821 Delivery by emergency caesarean section 8.684
O829 Delivery by caesarean section unspecified 5.841
O820 Delivery by elective caesarean section 5.605
O420 Premature rupture of membranes onset of labour within 24 hours 4.258
O339 Maternal care for disproportion unspecified 3.591
O48 Prolonged pregnancy 3.319
O410 Olihydramnios 1.857
DIPERLUKAN AUDIT MEDIS ???
 REKOMENDASI Audit Medik à
untuk klaim yang mencurigakan
TAHUN PERSALINA TOTAL RASIO SC THD RASIO KASUS
N NORMAL PERSALINAN TOTAL PERSALINAN
SC PERSALINAN THD TOTAL
KASUS
2012 2245 213 2458 8,7 % 28,80 %

2013 1312 390 1702 22,9 % 16,70 %

2014 1379 268 1647 16,2 % 15,18 %

2015 1064 186 1250 14,88 % 9,59 %

2016 522 328 850 62,6%

Hasil rekomendasi UR
 KESIMPULAN
• Berbagai metode UR SC di RS berisiko
ketidakpuasan dokter maupun pasien
• Monitoring dan UR harus terus menerus
dilakukan untuk kendali biaya dan kendali
mutu
• Perlu tindak lanjut hasil UR
– Feed back ke PPK
– Audit medik
yhendrartini@ugm.ac.id