Pelayanan TBC &

Mekanime Verifikasi Klaim

di FKRTL
dr. Mokhamad Cucu Zakaria
Asisten Deputi Bidang Pembiayaan
Manfaat Kesehatan Rujukan

Jakarta, 29 November 2022

 Penjaminan Pelayanan TBC

2
 Pelayanan
Total utilisasi peserta BPJS Kesehatan di
FKTP Kerja Sama Fasilitas Kesehatan tahun 2021
s.d 31 Oct 2022

23.549 +/- 392,8 Juta

Utilisasi harian di fasilitas Kesehatan
FKRTL Kerja Sama harian adalah
s.d 31 Oct 2022
1,1 Juta
2.866
/ hari kalender

Banyaknya transaksi membutuhkan

dukungan sistem IT karena tidak mungkin
ditangani dengan staf yang terbatas.
Peran Regulator
Framework
MENETAPKAN PAKET MANFAAT

MENETAPKAN STANDAR TARIF

PELAYANAN KESEHATAN

MENETAPKAN PESERTA PBI

Penetapan manfaat yang dijamin JKN berdasarkan UU Nomor

40/2004
 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BPJS KESEHATAN BPJS KETENAGAKERJAAN PT TASPEN PT ASABRI

Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan

Kesehatan Kecelakaan Kerja Pensiun Hari Tua Kematian
(JKN) Pasal 52 : Manfaat
tidak dijamin
Cakupan manfaat dan teknis Manfaat tidak Koordinasi
operasional: beririsan Pelayanan
▪ UU No 40 Tahun 2004
▪ UU No 24 Tahun 2011 Koordinasi
Irisan manfaat
▪ Perpres 82 Tahun 2018 Manfaat
▪ Permenkes Nomor 71/2013
▪ Permenkes Nomor 52/2016
▪ Dst..

Pasal 52 : pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain

termasuk ke dalam manfaat yang tidak dijamin
 Regulasi Pelayanan Tuberkulosis dalam JKN
Peraturan Presiden
No.82/ 2018
tentang Jaminan
Kesehatan
Permenkes No.28/ 2014
tentang Pedoman
Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan
Permenkes No.71/2013
tentangPelayanan Aplikasi Mobile JKN
KesehatanPada JKN
Pasal 52 Ayat (1) “Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi: huruf u Pelayanan yang
sudah ditanggung dalam program lain.”
Pasal 58 Ayat (2) “Obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang digunakan dalam
program pemerintah selain program Jaminan Kesehatan disediakan oleh Pemerintah Pusat
dan/atau Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.”
“Pelayanan kesehatan bagi peserta penderita penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosis (TB), malaria
serta kusta dan korban narkotika yang memerlukan rehabilitasi medis, pelayanannya dilakukan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang merupakan bagian dari pembayaran kapitasi dan di
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan tetap dapat diklaimkan sesuai tarif INA-CBGs, sedangkan
obatnya menggunakan obat program.”
Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah
Care Center 165
Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
alat kontrasepsi dasar; Mobile JKN
vaksin untuk imunisasi dasar; dan
obat program pemerintah.
 Perjalanan Pembahasan Penjaminan Tuberkulosis
Juknis Pelayanan TB bagi
Peserta JKN
ISBN 978-602-235-825-1
Dikeluarkan oleh Ditjen
P2P Kemenkes, OP &
BPJS Kesehatan.
2015
7
Perpres 67 th 2021
JP.02.03/3/848/2020
Pembatalan oleh Pembayaran klaim
1336/III.2/0220 Kemenkes
Penjadwalan Penan- jaminan kesehatan
datanganan BA Untuk menghindari untuk pasien/kasus TBC
Kesepakatan duplikasi pembi- di fasilitas kesehatan
ayaan pada jenis rujukan tingkat lanjut
Hal ini dilakukan se- hanya diberikan apabila
layanan SPM,
telah dilakukan se- sudah mendapatkan
Kemenkes akan
rangkaian pemba- nomor register
merumuskan Juknis
hasan yang intens pelaporan dari dinas
Pembiayaan SPM yg
terkait standardisasi kesehatan kabupaten/
menjadi dasar
penjaminan manfaat kota.
perumusan regulasi
TB.
penjaminan.
2020 2021 2021
 Regulasi Penjaminan Tuberculosis
Permenkes No. 28/2014 Petunjuk Teknis TB RO 2020

Penjaminan pelayanan kesehatan TB, termasuk didalamnya TB

RO, dan HIV-AIDS sesuai benefit JKN

8
 Perpres 67 Tahun 2021 Regulasi Penjaminan Tuberculosis

Informasi Lisan User dan Pass

dapat diberikan ke Faskes
Pemerintah dan Swasta setelah
koordinasi dengan PIC Dinkes
kab/kota
9
Tata Kelola TB
 Alur Rujukan Peserta JKN (TBC)

Memenuhi kriteria
Perpres 67/2021
Resisten Obat UU 40/2004

Penanganan
Kegawatdaruratan dan PEMANTAUAN
MINUM OBAT
Penegakan Diagnosa
Nomor
RS MDR
SITB Register
Gawat Darurat Pelaporan
RS

Memenuhi kriteria Resisten Obat,

Rujuk Balik dapat rujuk langsung ke RS MDR
Perjanjian
Kerjasama untuk
Penegakan Diagnosa TB, dan
Pertukaran Data eklaim
Skrining dan Pengobatan
TB dengan Obat Program Pengobatan TB dengan Obat Program

TIDAK
Gawat Darurat
Rujukan Horizontal
FKTP dg
FKTP TCM
VIDI VClaim

11
 PROSEDUR PELAYANAN PESERTA
Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dan kompetensi Fasilitas
Kesehatan dimulai dari FKTP Peserta terdaftar, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis (Pasal 55)

Faskes Penunjang

01 RS Non
Kerja
Pasien Transportable
dirujuk ke Faskes

AGENDA
Gawat
Darurat
Sama

SISTEM UTK MELIHAT KETERSEDIAAN

KOMPETENSI DI RS TERDEKAT
Kerjasama
Wajib berjejaring
jika tidak punya
02 sarana penunjang
(pasal 56)

Eligibilitas Peserta:
Wajib rujuk
Menggunakan
03 balik jika
secara medis
peserta
identitas
yang
peserta
minimal
Indikasi medis perlu rujuk, FKTP wajib merujuk ke sudah dapat
FKRTL sesuai dengan kasus dan kompetensi memuat nomor
dilayani di
Fasilitas Kesehatan serta sistem rujukan (pasal 55). FKTP induk
Pelayanan di FKRTL maks 3 bulan kependudukan
04 (NIK) dan foto (e-
KTP / SIM).
Dapat Rujukan
TIDAK FKTP dg
Gawat Darurat FKTP Horizontal RITP
Ke FKTP peserta terdaftar atau ke FKTP lain apabila peserta sedang berada di
luar wilayah FKTP tempat Peserta terdaftar maks 3x/bulan (Pasal 55)

12 12
 Penurunan Jumlah Pasien TBC di
FKRTL: Kabar Baik atau Buruk?

636.392 436.599 405.269

2018 2021 Jan-Sept.2022

Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Kunjungan= 2.533.687 Kunjungan = 1.652.187 Kunjungan = 1.405.535
Scan QRCode disamping
Rp 2.017.923.437.196,- Rp 1.329.557.138.042,- Rp 1.180.002.467.429,-
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN
 Mekanisme Verifikasi Klaim TBC
Sebelum Ada Aplikasi

14
VERIFIKASI PASIEN TBC EKSISTING No.
1 A15
Kode Lokasi anatomi Tipe diagnosis

2 A15.0 Paru Terkonfirmasi bakteriologis

3 A15.1 Paru Terkonfirmasi bakteriologis
4 A15.2 Paru Terdiagnosis klinis
5 A15.3 Paru Terdiagnosis klinis
6 A15.4 Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis
7 A15.5 Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis
8 A15.6 Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis
9 A15.7 Paru Terkonfirmasi bakteriologis
10 A15.8 Ekstraparu Terkonfirmasi bakteriologis
No. 11 Kode
A15.9 Lokasi anatomi
Ekstraparu Tipe diagnosis
Terkonfirmasi bakteriologis
12
12 A16
A16
13
13 A16.0
A16.0 Paru
Paru Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
14
14 A16.1
A16.1 Paru
Paru Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
15 A16.2 Paru Terdiagnosis klinis
15 A16.2 Paru Terdiagnosis klinis
16 A16.3 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
16 A16.3 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
17 A16.4 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
17
18 A16.4
A16.5 Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
18
19 A16.5
A16.7 Ekstraparu
Paru Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
19
20 A16.7
A16.8 Paru
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
20
21 A16.8
A16.9 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
21
22 A16.9
A17+ Ekstraparu Terdiagnosis klinis
23
22 A17.0+
A17+ Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
24
23 A17.1+
A17.0+ Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
25
24 A17.8+
A17.1+ Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
26 A17.9+ Ekstraparu Terdiagnosis klinis
25 A17.8+ Ekstraparu Terdiagnosis klinis
27 A18 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
26 A17.9+ Ekstraparu Terdiagnosis klinis
28 A18.0+ Ekstraparu Terdiagnosis klinis
27
29
A18
A18.1+
Ekstraparu
Ekstraparu
Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
28
30 A18.0+
A18.2 Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
29
31 A18.1+
A18.3 Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
30
32 A18.2
A18.4 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
31
33 A18.3
A18.5+ Ekstraparu Terdiagnosis klinis
34
32 A18.6+
A18.4 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
35
33 A18.7+
A18.5+ Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
36
34 A18.8+
A18.6+ Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
37 A19 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
35 A18.7+ Ekstraparu Terdiagnosis klinis
38 A19.0 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
36 A18.8+ Ekstraparu Terdiagnosis klinis
39 A19.1 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
37 A19 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
40 A19.2 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
38
41 A19.0
A19.8 Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
39
42 A19.1
A19.9 Ekstraparu
Ekstraparu Terdiagnosis klinis
Terdiagnosis klinis
40 A19.2 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
41 A19.8 Ekstraparu 15
Terdiagnosis klinis
42 A19.9 Ekstraparu Terdiagnosis klinis
 Yang perlu dilakukan verifikator dan FKRTL

• Memastikan pasien TBC mulai bulan pelayanan November 2022

dengan diagnosis A15-A19 telah memiliki nomor register pelaporan
SITB berupa skrinsut barcode luaran SITB (contoh terlampir).
• Bila pasien TBC belum memiliki nomor register SITB, maka klaim
tersebut dipending dan diminta untuk RS mendaftarkan pasien TBC
pada SITB terlebih dahulu.
• Klaim pasien TBC mulai tanggal 2 Agustus 2021 hingga bulan
pelayanan Oktober 2022 akan ditindaklanjuti di tingkat pusat.

16
 Nomor Register SITB
Aplikasi SITB

17
Proses Padan Data Kasus TB sebelum Nov ‘22
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

19
 Dashboard JKN

20