LEMBAR LAPORAN SUPERVISI INSTALASI FARMASI

RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

RUANGAN : ……………………………………………. TGL/BLN/THN : …………………...…

TEMUAN
NO MATERI SUPERVISI
ADA TIDAK

1 Penyimpanan Obat

Kulkas 2-8 °C

Suhu Kamr < 30 °C

LASA

Label High Alert

2 Penyusunan/peletakan perbekalan farmasi

Tidak terpapar cahaya matahari langsung

Ruangan bersih dan terkunci

3 Pemantauan Suhu dan Kelembaban

Pencatatan suhu kulkas, suhu ruangan dan kelembaban ruangan

setiap hari

4 Pemantauan Etiket Obat

tgl/bln/thn, nama obat, dosis, signa

5 Identitas Pasien

Etiket (nama pasien, tgl lahir)

6 Pengoplosan Obat Multi Dosis

Label obat pada spuit/vial (nama pasien/tgl lahir)

jam/tgl pengoplosan

7 Monitoring Efek Samping Obat

Pencatatan /Pelaporan bila ada ditemukan

8 Pemantauan Pencatatan RM

Pengecekan RM apakan diisi sesuai signa

9 Pencatatan Informasi Obat yang diberikan (PIO)

Pencatatan/pelaporan PIO

Bila ada pertanyaan terkait obat

10 Pemantauan penggunaan obat/Edukasi pasien

SUPERVISOR KEPALA RUA

 ( ) (

NB: Supervisi dilakukan pukul 9.00 sampai pukul 11.00 WIB

Pada hari yang sam petugas supervisi melapor ke kepala
Instalasi Farmasi pukul 13.00 - 15.00 WIB
 N SUPERVISI INSTALASI FARMASI
ULTAN ISKANDAR MUDA

TGL/BLN/THN : …………………...…

USULAN/SOLUSI/TINDAK LANJUT CATATAN

KEPALA RUANGAN/INSTALASI
( )
 DAFTAR CEKLIS SUPERVISI FARMASI

Materi Supervisi Temuan Sebelumnya

ID Card
Kebersihan dan Kerapihan
1 Lantai, Flavon, dinding, pintu, jendela
2 Arsip, alat tulis, buku catatan
3 Meja peracikan
Ruangan
1 Pencahayaan baik
2 Suhu ruangan < 25 C
3 Pemantauan suhu ruangan
Identifikasi Pasien
Identifikasi Pasien minimen 2 identifikasi (Nama dan tanggal
1 lahir)
Kulkas
1 Jarak bagian belakang kulas dengan dinding 10-15 cm
2 Suhu kulkas 2-8 C
3 Pemantauan suhu rutin
4 Obat tersusun dengan baik sesuai dengan abjad
Penyimpanan Obat
1 Tidak ada obat yang diletakkan di lantai

2 Obat tersusun rapi sesuai dengan bentuk sediaan dan abjad

3 Obat High Alert diletakkan di tempat khusus dan terlokalisir

4 Obat LASA diletakkan berjauhan
5 Tidak ada obat/BMHP yang rusak atau kadaluarsa
6 Obat yang disimpan sesuai dengan daftar obat
Pelabelan
1 Obat High Alert sudah diberikan stiker High Alert

Setiap obat yang dikemas sudah diberikan etiket yang

mencakup tanggal, nama pasien, nama obat, ED, cara pakai
2 obat
Temuan Sekarang Keterangan