PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Kesehatan No.01 Dompu. Telp.0373 21411
E-mail: rsuddompukab@gmail.com Web: rsuddompukab.go.id

SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUANG RAWAT INAP

RUANG :
TANGGAL :

A PENYIMPANAN OBAT/BMHP DIRUANGAN YA TDK KET.

1 Ada identitas pasien di tiap lemari/kotak obat pasien
Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan instruksi
2 pemakaian obat
3 Lemari/kotak obat pasien ditempatkan pada lokasi yang aman
4 Suhu ruang penyimpanan obat/BMHP dipantau (< 30⁰C)
5 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
6 Tempat penyimpanan obat/BMHP emergensi tidak bercampur dengan item yang
lain
Cek kesesuaian jumlah stok obat/BMHP emergensi, jika ditemukan
7 selisih/adanya pemakaian, langsung diselesaikan penggantiannya stok
obat/BMHP melalui peresepan
8 Tempat penyiapan obat diruang perawatan pada area bersih, tidak dilewati
banyak orang
Obat multidose yang masih akan dipakai lagi diberi label yang isinya (jam buka,
nama petugas ruangan). Masa kadaluarsa maksimal setelah obat dibuka : 24
9
jam (sediaan obat didalam spuit), 28 hari (injeksi, vial, infus, apabila tertutup
dengan parafilm), 3 bulan (sirup)
B LEMBAR MONITORING DAFTAR OBAT HARIAN
1 Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian diisi
2 Ada paraf pemberi obat
3 Ada double check dua petugas untuk obat HAM
C EMERGENCY
1 KIT
Ada daftar obat dan kadaluasa pada trolly/kotak emergensi
Trolly/kotak emergensi diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan
2
aman dari pencurian
3 Trolly/kotak emergensi terkunci/tersegel dan selalu terkunci/tersegel saat tidak
digunakan
Trolly/kotak emergensi dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk
4 menyimpan barang lain

Tidak ada obat/BMHP kadaluarsa dan rusak di dalam trolly/kotak

emergensi, obat/BMHP mendekati 3 bulan kadaluarsa wajib diberi tanda
5
WARNING, jika stok obat/BMHP tersebut mencukupi di Instalasi Farmasi
(stok apotik dan gudang) maka harus diganti
Penggantian obat/BMHP emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat
6
dalam form Supervisi
7 Penggantian kunci disposable yang telah dirusak juga tercatat dalam form
Supervisi
Obat/BMHP emergency yang digunakan oleh Dokter/Perawat harus
8 digantikan dalam waktu 1 x 24 jam melalui peresepan
D HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM (HAM & LASA)
1 Ada Daftar Obat HAM & LASA
2 Obat HAM terlabel
3 Obat HAM ditempatkan tersendiri (kotak/plastik merah)

TOTAL
PERSENTASE (total/23 x 100%)

CATATAN :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Tim Manajemen Mutu dan Farmasi Klinis

…………………….

Mengetahui,
Kepala Ruangan Kepala Instalasi Farmasi

……………………. apt. Vera Arimbi, SSi.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Kesehatan No.01 Dompu. Telp.0373 21411
E-mail: rsuddompukab@gmail.com Web: rsuddompukab.go.id

SUPERVISI PENGELOLAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DI

GUDANG PENYIMPANAN

GUDANG :
TANGGAL :

A PENERIMAAN YA TDK KET.

Penerimaan obat/BMHP sesuai dengan permintaan: jumlah, jenis dan
kadaluarsa > 1,5 tahun kecuali sediaan farmasi alat kesehatan dan bahan
1 medis habis pakai tertentu (vaksin, reagensia) dan sangat diperlukan dilampiri
surat jaminan dapat diretur 3 bulan sebelum kadaluarsa
2 Penerimaan obat/BMHP sesuai faktur: jumlah dan jenis
3 Tidak ada perbedaan harga obat/BMHP yang diterima dengan harga
sebelumnya
4 Kesesuaian input obat/BMHP yang diterima pada sistem pencatatan pada
komputer
5 Pencatatan setiap obat/BMHP yang diterima pada kartu stok
6 Dokumen penerimaan barang didokumentasikan dengan baik
B PENYIMPANAN
Penyimpanan obat dan BMHP sesuai dengan bentuk sediaan, alfabetis,
1
nama obat, tempat penyimpanan dan FEFO/FIFO
2 Kesesuaian jumlah fisik dengan kartu stok dan sistem SIM RS
3 Obat kemasan box/dus diberi label sesuai tahun kadaluarsa
4 Suhu lemari pendingin penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
5 Suhu ruang penyimpanan obat/BMHP dipantau (< 27⁰C)
6 Suhu lemari pendingin penyimpanan obat dipantau (10-15⁰C)
7 Kelayakan tempat penyimpanan, penataan dan kebersihan
C DISTRIBUSI/PENYALURAN
1 Ada dokumen pemesanan obat/BMHP dari unit terkait yang didokumentasikan
2 Ada bukti distribusi obat/BMHP yang diverifikasi sebelum dikirim ke unit
terkait
3 Ada bukti pencatatan di kartu stok setiap barang yang dikeluarkan
4 Ada bukti penerimaan obat/BMHP dari unit terkait (pengembalian obat/BMHP)
5 Petugas farmasi melakukan pemeriksaan stok obat/BMHP setiap akhir bulan
6 Dokumen distribusi barang (SBBK) didokumentasikan dengan baik
D HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM (HAM & LASA)
1 Ada daftar obat HAM & LASA
2 Tempat obat LASA terlabel
3 Obat HAM terlabel
4 Obat HAM ditempatkan tersendiri
E BAHAN BERACUN BERBAHAYA (B3) DAN OKSIGEN
1 B3 ditempatkan terpisah dan aman bagi lingkungan
2 Terdapat label pada B3 sesuai potensi bahaya
3 Terdapat MSDS dari bahan tersebut
4 Ketersediaan oksigen diruangan dalam jumlah cukup
Tabung oksigen yang terisi terpisah dari tabung oksigen tidak terisi/kosong
5 dan diberi label
6 Setiap peneimaan dan pengambilan barang dicatat di dalam kartu stok
 TOTAL
PERSENTASE (total/29 x 100%)

CATATAN :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Tim Manajemen Mutu dan Farmasi Klinis

…………………….

Mengetahui,
Koordinator Gudang Kepala Instalasi Farmasi

………………………. apt. Vera Arimbi, SSi.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Kesehatan No.01 Dompu. Telp.0373 21411
E-mail: rsuddompukab@gmail.com Web: rsuddompukab.go.id

SUPERVISI PENGELOLAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DI

DEPO FARMASI

DEPO FARMASI :
TANGGAL :

A PENYIMPANAN OBAT/BMHP YA TDK KET.

1 Obat/BMHP disimpan sesuai dengan kondisi stabilitas dari obat/BMHP
tersebut
2 Petugas farmasi melakukan pemeriksaan kesesuaian kartu stok, sistem dan
fisik secara konsisten
3 Cek kesesuaian Obat fast moving dilaksanakan sesuai jadwal
4 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau (< 27⁰C)
5 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
6 Tidak ada obat kadaluarsa
B PELAYANAN RESEP
1 Telaah resep dilaksanakan
2 Hitung, Timbang, Kemas, Penyerahan (HTKP) dilaksanakan
3 Penyiapan obat dilaksanakan diarea yang bersih
4 Telaah Obat dan Pemberian Informasi Obat dilaksanakan
5 Paraf petugas yang mengerjakan racikan pada wadah obat
6 Buku Anmaak (obat yang dibuat sendiri oleh apotek) diverifikasi oleh Apoteker
7 Obat pasien disiapkan diberi label secara tepat dengan mencantumkan nama
pasien, nama obat, dosis, cara pemberian, tanggal penyiapan dan tanggal
kadaluarsa.
8 Etiket Obat yang diproduksi ditulis sesuai SPO
9 Wadah asli obat yang dibuka diberi label sesuai SPO
10 Konsistensi pencatatan kartu stok
C HIGH ALERT MEDICATION (HAM) DAN LASA/NORUM
1 Ada Daftar Obat HAM & LASA
2 Obat HAM terlabel
3 Obat HAM ditempatkan tersendiri (kotak/plastik merah) dan bertanda khusus
4 Obat LASA terpisah dan terlabel
5 Ada double check dua petugas untuk obat HAM
D BAHAN BERACUN BERBAHAYA (B3)
1 B3 ditempatkan terpisah dan aman bagi lingkungan
2 Terdapat label pada B3 sesuai potensi bahaya
3 Terdapat MSDS (Material Safety Data Sheet) dari bahan tersebut

TOTAL
PERSENTASE (total/24 x 100%)

CATATAN :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Tim Manajemen Mutu dan Farmasi Klinis

…………………….

Mengetahui,
Koordinator Depo Kepala Instalasi Farmasi

………………………. apt. Vera Arimbi, SSi.