CEKLIST PEMERIKSAAN SARANA APOTEK

1 Nama Apotek :
Alamat :
No Telp :
2 No & Tgl SIA :
3 Nama APA :
No SIK :
4 Apt Pendamping :
5 Jumlah AA :
SIK :
6 Nama PSA :
7 Tujuan Pemeriksaan : Rutin/Kasus/Tidak Lanjut
A. PERIJINAN F PENYIMPANAN DAN PENGELOLAAN
1. Nama Apotek sesuai ijin 1. Semua obat yang diterima dicatat pada buku
2. Alamat Apotek sesuai ijin penerimaan dan kartu stok (komputerisasi)
3. Memiliki SIA 2. Kartu stok dikerjakan dengan tertib
B PERSONALIA 3. Obat rusak dipisahkan
1. APA/Apt pendamping sesuai ijin 4. Penyimpanan khusus untuk obat peka (almari es)
2. PSA sesuai ijin 5. Pemasukan dan pengeluaran narkotika dan psikotropika
3. Jam buka apotek ada tenaga farmasi dicatat dalam buku register
C BANGUNAN DAN PERLENGKAPAN 6. Penyimpanan resep sesuai urutan tgl dan no
1. Timbangan (ditera) 7. Penyimpanan resep narkotika terpisah dengan resep lain
2. Almari pendingin dan alat pemadam kebakaran 8. Pemusnahan resep sesuai peraturan
3. Almari khusus narkotika 9. tidak ditemukan obat kategori recall
4. Sanitasi dan higiene 10.pemusnahan OKT sesuai peraturan
5. Papan nama sesuai aturan G PELAYANAN DAN PENDISTRIBUSIAN
6. Ruang konsultasi 1. tidak mengganti resep OGB dengan paten
D PERLENGKAPAN ADMINISTRASI 2. Penyerahan OWA hanya kepada yang berhak
1. Surat pesanan dengan no urut tercetak 3. Penjualan barang ke klinik/BP/RS/RB dilengkapi faktur
2. Nota/faktur penjualan dan ada Surat Pesanan
3. Copy resep 4. Hanya melayani salinan resep yang jelas dan lengkap
4. Buku penjualan/penerimaan barang 5. Salinan resep ditandatangani oleh Apoteker
5. Buku penjualan OWA 6. Tidak melayani resep dokter dengan kode
6. Kartu stok H PELAPORAN
7. Buku register narkotika/psikotropika 1. Laporan statistik resep
E PENGADAAN OBAT 2. Laporan Narkotika
1. Terdaftar pada Depkes/BPOM 3. Laporan Psikotropika
2. Berasal dari sumber resmi 4. Laporan tenaga kesehatan
3. SP ditandatangani oleh Apoteker I TEMUAN LAIN
4. Faktur penerimaan barang ditandatangani
tenaga farmasi dengan identitas lengkap

HASIL SUPERVISI

SARAN

KESIMPULAN

Mengetahui Sleman,
APA/Pimpinan Petugas pemeriksa

2
(………………………)

FM-YMD-FA-016 Revisi 01
 CEKLIST SUPERVISI PENGELOLAAN OBAT DI PUSKESMAS PEMBANTU

Nama Puskesmas :
Nama Pustu :
Penanggung jawab Pustu :
Tanggal Supervisi :
Nama Pengelola obat pustu :
Pendidikan :
Pembantu pengelola obat :

A KAMAR OBAT Ya Tidak

1 Kamar cukup luas untuk menyimpan semua obat, pengemas, label dll
2 Kamar obat selalu terkunci bila tidak digunakan
3 Bangunan kamar obat dalam keadaan baik (sirkulasi udara baik, dll)
4 Kamar obat bersih dan bebas serangga/tikus
5 Obat disimpan rapi diatas rak-rak atau dalam kardus
B PENYIMPANAN DAN PENDISTRIBUSIAN
1 Penyimpanan obat dalam rak dikelompokkan: obat luar, obat dalam, alkes, dll
2 Obat disusun dan didistribusikan berdasarkan masa kadaluwarsa (FEFO)
3 Obat kadaluwarsa disimpan terpisah
C PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Ada catatan permintaan/penerimaan obat
3 Ada catatan informasi jumlah setiap jenis obat
4 Jumlah fisik sisa stok obat sama dengan catatan
5 LPLPO Pustu disimpan dan diarsip dengan rapi
D PENYERAHAN OBAT
1 Petugas menyiapkan obat sesuai resep dengan memperhatikan tgl kadaluwarsa
2 Petugas membuat etiket untuk masing-masing obat
3 Petugas memberi label pada kemasan dengan no, tgl, nama dan aturan pakai obat
4 Petugas mengambil obat dengan benar
5 Petugas mengembalikan kelebihan obat ke wadah obat
6 Petugas menyerahkan obat ke pasien dan menerangkan aturan serta cara pakai obat

KESIMPULAN

SARAN

Pengelola obat Pustu Sleman,

Petugas supervisi
1

Mengetahui 2
Penanggung jawab Pustu

FM-YMD-FA-015 Revisi 01
 CEKLIST SUPERVISI PENGELOLAAN OBAT DI PUSKESMAS INDUK

Nama Puskesmas :
Nama Kepala Puskesmas :
Tanggal Supervisi :
Nama Pengelola obat :
Pendidikan :
Pembantu pengelola obat :

A GUDANG OBAT Ya Tidak

1 Gudang obat terpisah dari kamar obat
2 Gudang obat cukup besar untuk menyimpan semua obat
3 Gudang selalu terkunci bila tidak digunakan
4 Bangunan gudang dalam keadaan aman (ada teralis)
5 Bangunan gudang dilengkapi pengatur suhu (AC)
6 Bangunan gudang dilengkapi alat monitoring suhu
7 Bangunan gudang dilakukan monitoring suhu minimal 1 kali sehari siang hari
8 Gudang bersih dan bebas dari serangga/tikus
9
Obat disimpan rapi diatas rak/dalam kardus/diatas pallet atau tidak berhubungan dengan lantai
10 Obat disimpan rapi tidak menempel di dinding
11 Obat golongan narkotika/psikotropika disimpan dalam lemari khusus
12 Penyimpanan obat dalam rak dikelompokkan: obat luar, obat dalam, alkes, dll
13 Obat disimpan sesuai persyaratan suhu
14 Obat disusun secara alfabetis
15 Ada kartu stok untuk setiap jenis obat digudang
16 Kartu stok diletakkan dekat barangnya
17 Pada kartu stok di lengkapi data kadaluarsa/ ED
18 Pada kartu stok di lengkapi data nomot bets
19 pada kartu stok tercantum sumber barang
20 pada kartu stok tercantum tujuan distribusi
21 Jumlah fisik sisa stok obat sama dengan catatan di kartu stok
22 Ada penandaan obat LASA
23 Ada penandaan obat high alert
24 Ada bukti pelaksanaan obat didistribusikan berdasarkan FEFO dan FIFO
25 LPLPO disimpan dan diarsip dengan rapi
26 LPLPO ditandatangani oleh Apoteker penanggung jawab
27 Terdapat LPLPO setiap sub unit
28 LPLPO ada bukti berita acara serah terima obat dari UPT.POAK
29 Ada bukti Laporan kunjungan resep
30 LPLPO dikirimkan sebelum tanggal 10 setiap bulannya
31 Ada bukti Surat Bukti Barang Keluar
32 Resep obat disimpan rapi minimal 5 tahun
33 Obat kadaluwarsa disimpan terpisah
34 Ada pencatatan pemusnahan obat
35 Bukti pemusnahan obat disimpan dengan baik
36 Bukti pemusnahan resep disimpan dengan baik

B RUANG PELAYANAN OBAT

1 Kamar obat bersih
2 Obat disusun berdasarkan kelas terapi
3 Obat disusun berdasarkan alfabetis
4 Ada penandaan obat LASA
5 Ada penandaan obat high alert
6 Ada bukti pelaksanaan obat diserahkan berdasarkan FEFO dan FIFO
7 Obat golongan narkotika/psikotropika disimpan dalam lemari khusus
8 Ada kartu stok untuk setiap jenis obat psikotropika dan narkotika
9 Resep obat psikotropika dan narkotika dipisahkan
10 Petugas mengembalikan kelebihan obat ke wadah obat
11 Ada laporan penggunaan obat Rasional
12 Ada laporan pelayanan kefarmasian (pelayanan farmasi klinis)
13 Obat kadaluwarsa dipisahkan dari tempat penyimpanan
14 Obat mendekati kadaluwarsa di beri tanda khusus
15 Petugas membuat etiket untuk masing-masing obat
16 Petugas memberi label pada kemasan dengan no, tgl, nama dan aturan pakai obat
17 Petugas menyerahkan obat ke pasien dan menerangkan aturan serta cara pakai obat
18 Petugas mengingatkan pasien untuk menyimpan obat ditempat yang aman
 19 Petugas obat melakukan supervisi pengelolaan obat di Puskesmas pembantu minimal 2 kali
dalam setahun

KESIMPULAN

SARAN

Keterangan :
memenuhi standar jika kriteria (ya) ≥ 90%
tidak memenuhi standar jika kriteria (ya) < 90%

Pengelola obat Sleman,

Petugas supervisi

..........................
Mengetahui
Kepala Puskesmas