PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Ki Hajar Dewantara No. Telp (0474) 321-489 , Fax (0474) 321-489
MALILI

BERITA ACARA MONITORING OBAT PUSKESMAS

Nomor : 440/ /DINKES/2022

Pada hari ini , tanggal bulan tahun Dua Ribu

Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

2. Nama :
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

3. Nama :
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

4. Nama :
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Luwu Timur

Nomor : 090/ /DINKES tanggal , telah melakukan
monitoring terhadap :

Puskesmas :
Alamat :
Pengelola Obat :

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

, 2022
Yang membuat Berita Acara ini,
Menyaksikan
Pengelola Obat Puskesmas
1.

2.

( )
3.
NIP.

4.
DAFTAR TILIK PENERIMAAN OBAT DI PUSKESMAS

Ya Tdk

1. Untuk penerimaan obat ada seorang petugas Puskesmas

yang diberi tanggung jawab.

2. Petugas memeriksa kemasan pada waktu penerimaan.

3. Petugas penerima membuat catatan penerimaan sesuai

form yang tersedia.

4. Formulir penerimaan obat ditanda tangani oleh petugas

yang menerima dan menyerahkan.

5. Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima

dengan item obat yang dikirim yang tercatat pada LPLPO.

6. Petugas memeriksa masa kadaluarsa obat.

7. Obat diterima atau diambil oleh petugas yang bertanggung

jawab.

8. Petugas penerima melakukan pemeriksaan terhadap barang

yang diterima.

9. Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan barang

dalam buku penerimaan barang.

Petugas melakukan pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya :

10. Petugas melakukan pemeriksaan item obat yang tidak dalam

Kemasan.

11. Petugas memeriksa perubahan warna/bau dari obat.

12. Petugas memeriksa item obat yang rusak kemasannya.

13. Petugas memeriksa item obat yang terbuka segelnya atau

tidak berlabel.

14. Pemeriksaan adanya partikel asing pada obat suntik.

15. Petugas tidak menerima obat kadaluarsa atau obat yang

Rusak.

16. Petugas membuat dokumen Berita Acara penyerahan obat

Yang rusak dan atau kadaluarsa.

17. Petugas menyimpan secara terpisah terhadap obat tersebut

dan mengembalikannya ke unit pengelola obat Kabupaten/Kota.
DAFTAR TILIK PENYIMPANAN OBAT DI PUSKESMAS

Ya Tdk

1. Ada catatan obat rusak/exp. Date.

2. Tersedia kartu stok dan buku penerimaan.

3. Tersedia ruangan khusus untuk penyimpanan.

4. Tersedia rak/lemari penyimpanan.

5. Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan.

6. Pintu Gudang obat mempunyai kunci pengaman 2 (dua) buah

Yang terpisah satu sama lainnya.

7. Kunci ruangan penyimpanan hanya dipegang oleh petugas dan

Kepala Puskesmas.

8. Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan.

9. Atap Gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor.

10. Jendela mempunyai teralis dan dipasangi gorden.

11. Tersedia ruang yang cukup untuk bergerak.

12. Pengelompokan dilakukan secara alfabetis dan bentuk sediaan.

13. Gudang obat selalu dalam keadaan terkunci apabila tidak ada
aktifitas di dalamnya.

14. Gudang obat bebas dari tikus dan kecoa serta tidak ada tanda-
tanda yang menunjukkan tikus hidup didalamnya.

15. Gudang obat dalam keadaan bersih, rak tidak berdebu, lantai
disapu dan tembok dalam keadaan bersih.

16. Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah dihitung.

17. Dalam rak penyimpanan tidak boleh ada obat kadaluarsa dan
rusak.

18. Obat dengan masa kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan
dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa
lebih panjang (First Expire date First Out).

19. Obat yang mempunyai masa kadaluarsa yang sama, utamakan

gunakan yang lebih dulu tiba (First In First Out).
20. Tidak ada stok berlebih atau obat yang tidak prnah digunakan
disimpan dalam rak.

21. Obat tidak langsung berhubungan dengan lantai di atas pallet

atau papan dan batu bata.

22. Obat narkotik dan psikotropik disimpan terpisah di ruang

penyimpinan/lemari yang mempunyai kunci ganda.

23. Ada kartu stok tiap item obat di gudang.

24. Semua informasi yang terdapat di Kartu Stok mutakhir dan betul.

25. Kartu Stok diletakkan disamping obatnya.

26. Informasi dicatat pada Kartu Stok setiap selesai

penerimaan/pengeluaran.

27. Jumlah fisik sisa stok sama dengan informasi di Kartu Stok.

28. Menghitung jumlah fisik dilakukan secara berkala, misal sebulan

sekali.

DAFTAR TILIK CARA PENYERAHAN OBAT DI PUSKESMAS

Ya Tdk

1. Obat – obat di kamaar obat disusun dengan cara yang sama

seperti penyusunan di gudang.

2. Petugas kamar obat memeriksa resep apakah cocok untuk pasien.

3. Petugas kamar obat mengumpulkan wadah dari item resep dan

memeriksa masa kadaluarsanya.

4. Petugas kamar obat mengemas obat dalam wadah sesuai

sehingga pasien dapat membawa pulang obat.

5. Petugas kamar obat memberi label pada kemasan dengan nama

pasien, tanggal, nama obat, jumlah penyerahan, dan menulis cara
pakai untuK pasien.
6. Petugas kamar obat menbuka wadah dan memeriksa kualitas tiap-
tiap obat.

7. Petugas kamar obat menghitung jumlah resep yang aman bagi

pasien.

8. Petugas kamar obat mengambil jumlah obat yang betul.

9. Petugas kamar obat mengembalikan kelebihan tablet atau kapsul

ke wadah dan ditutup sebelum membuka yang lain.

10. Petugas kamar obat memberikan obat ke pasien dan

menerangkan nama obat, untuk apa obat tersebut, dan dosis.
11. Petugas kamar obat memberi informasi ke pasien bagaimana
menyiapkan dan meminum obat.

12. Petugas kamar obat menyuruh pasien untuk menyimpan semua

obat di tempat aman, dan jauh dari jangkauan anak – anak.

DAFTAR TILIK PENCATATAN DAN PELAPORAN

Ya Tdk

1. LPLPO/LB-2 yang dibuat oleh petugas Puskesmas tepat isi.

2. LPLPO/LB-2 yang dibuat oleh petugas Peskesmas tepat data.

3. LPLPO/LB-2 yang dibuat oleh petugas Puskesmas dikirim tepat

waktu.

4. LPLPO/LB-2 Puskesmas disimpan dan diarsipkan dengan rapi

5. LPLPO/LB-2 Puskesmas dimanfaatkan untuk analisis penggunaan

obat.

6. LPLPO/LB-2 Puskesmas dimanfaatkan untuk perencanaan

kebutuhan obat.

7. LPLPO/LB-2 Puskesmas dimamfaatkan untuk pengendalian

persediaan obat.

8. LPLPO/LB-2 Puskesmas dimanfaatkan untuk pembuatan laporan

pengelolaan obat.

DAFTAR TILIK PEMESANAN PERSEDIAAN

Ya Tdk

1. Petugas Puskesmas mengerti cara menghitung rata – rata

penggunaan obat perbulan yaitu:
a. Hitung jumlah unit yang digunakan selama sebulan
b. Tambahkan total unit yang dikeluarkan tiap bulan selama satu
tahun
c. Bagi jumlah dengan jumlah bulan.

2. Petugas Puskesmas membuat permohonan tertulis waktu

melaksanakan pemesanan (menggunakan LPLPO/LB-2).

3. Semua informasi pada permintaan obat harus lengkap, tepat dan

ditulis dengan jelas.
 DAFTAR TILIK
PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Alamat :
Kepala Puskesmas :
NIP :
Pengelola Obat :
NIP :

PERSONALIA

Jumlah Apoteker : Orang

Jumlah Sarjana Farmasi
Jumlah D3 Farmasi
Jumlah Asisten Apoteker
Jumlah Tenaga Administrasi
Jumlah Tenaga Pembantu lain
: Orang
: Orang
: Orang
: Orang
: Orang

PENULIS RESEP

Dokter : %

Bidan : %

Perawat : %

A. PENANGGUNG JAWAB KAMAR OBAT

SKOR

1. Apoteker 2

2. Tenaga Farmasi (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, 1

Ass. Apoteker)
3. Lain-lain 0

TOTAL SKOR

B. PENUNJANG PELAYANAN
SKOR
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Ada tulisan ”apotek” atau ”kamar obat” pada ruang
1
pelayanan kefarmasian di Puskesmas
2 Obat disimpan dalam wadah asli atau wadah yang sesuai
3 Penyimpanan obat disusun secara alfabetis
Ada lemari yang terkunci untuk penyimpanan obat
4
golongan narkotika
Ada kulkas untuk penyimpanan obat (seperti supositoria,
5
vaksin) yang membutuhkan suhu dingin.
Ada kartu stok/komputer untuk mencatat penambahan
6
dan pengurangan setiap jenis obat.
Tempat dan peralatan peracikan obat dalam keadaan
7
bersih sebelum bekerja.
 8 Resep pasien yang masuk diberi nomor urut.
Ada buku ISO atau buku lain sebagai acuan untuk
9
informasi obat kepada pasien.
Tersedia bahan informasi berupa spanduk, poster,
10
booklet, leaflet atau lainnya.
TOTAL SKOR

C. PELAYANAN

SKOR
NO KEGIATAN TIDAK
DILAKUKAN
DILAKUKAN
I PEMERIKSAAN RESEP

1 Pemeriksaan kelengkapan resep

2 Pemeriksaan keabsahan resep
Dokter penulis resep : tanggal, nama, No, NIP/SIP,
a.
alamat Puskesmas, tanda tangan
Penderita : Nama, alamat, jenis kelamin, dan berat
b.
badan bayi.
c. Obat : nama obat, dosis, jumlah, cara pemakaian
3 Pertimbangan klinik yang dilakukan meliputi :
a. Dosis Obat

b. Medikasi rangkap

c. Kontra Indikasi

d. Interaksi Obat

e. Reaksi Alergi

4 Pemeriksaan Obat
Memeriksa obat yang tersedia di kamar obat dengan
a.
yang tertulis pada resep.
b. Memeriksa kualitas fisik obat.

c. Memeriksa tanggal kadaluarsa obat

II DISPENSING

1 Melakukan Pemeriksaan hasil Dispensing

2 Etiket berisi informasi sesuai dengan resep dokter

3 Tulisan pada etiket jelas dan mudah terbaca

Etiket disesuaikan dengan jenis obat (etiket warna
4 putih untuk obat dalam dan etiket warna biru untuk
obat luar)
TOTAL SKOR

III PENYERAHAN OBAT YA TIDAK

1 Penyerahan obat

2 Informasi obat yang diberikan kepada pasien :

a. Dosis Obat
 b. Frekwensi Pemakaian Obat
c. Lama Pengobatan
d. Cara Pemakaian
e. Efek Samping
f. Kontra Indikasi

g. Cara Penyimpanan Obat sesuai aturan

3 Konseling kepada pasien

Home Care pada pasien penyakit kronis yang
4
terdokumentasi
TOTAL SKOR

D. MUTU PELAYANAN

SKOR
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
1
kefarmasian tersedia / dilakukan :
a. Prosedur tetap pelayanan kefarmasian

b. Dispensing

c. Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas

d. Buku pedoman PIO

Pendidikan berkelanjutan untuk tenaga farmasi di
e.
Puskesmas
f. Pelatihan-pelatihan untuk tenaga di Puskesmas
2 Evaluasi Mutu Pelayanan

a. Laporan Pemakaian dan Lembar permintaan (LPLPO)

b. Laporan Obat Rusak

c. Laporan Obat Kadaluarsa

d. Laporan Kesalahan pemberian Obat

e. Laporan Narkotika

f. Laporan Psikotropika

g. Laporan Obat Hilang

Melaksanakan Evaluasi terhadap Tingkat
3
Kepuasan Konsumen
a. Survey

b. Kotak saran

TOTAL SKOR
CATATAN DAN SARAN

……………, 2022
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS MONITORING

(__________________________) (_________________________)
NIP. NIP.

PENILAIAN
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas BAIK bila skor > 86
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas SEDANG bila skor 65 - 85
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas KURANG bila skor <65