I.

Berangkat dari : Mamuju

(Tempat Kedudukan)
Ke : Puskesmas Tampa Padang
Pada tanggal : 10 Desember 2020
KEPALA DINAS

drg. H. FIRMON, MPH

NIP : 19610310 198710 1 002

II. Tiba di : Puskesmas Tampa Padang Berangkat dari : Puskesmas Tampa Padang
Pada Tanggal : 10 Desember 2020 Ke : Mamuju
Pada tanggal : 10 Desember 2020
Kepala Puskesmas Tampa Padang Kepala Puskesmas Tampa Padang

SUBHAN DG. MASIMPA, SKM SUBHAN DG. MASIMPA, SKM

NIP.19750504 200003 1 011 NIP.19750504 200003 1 011

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Mamuju Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 10 Desember 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang/
Pejabat yang ditunjuk Pejabat yang ditunjuk
KEPALA DINAS KEPALA DINAS

drg. H. FIRMON, MPH drg.H.FIRMON.MPH

NIP : 19610310 198710 1 002 NIP. 19610310 198710 1 002

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan,
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya