…………………, …… ...............

2022

Kepada
Yth. Bupati Mamuju
Di
Mamuju

Memperhatikan Pengumuman Bupati Mamuju Nomor : 009/XXX/X/2022 tertanggal

31 Oktober 2022 tentang Penerimaan Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mamuju
Tahun 2022, dengan hormat saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (sesuai dengan ijasah / STTB dan tanpa gelar)

Tempat dan Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijasah / STTB )
Agama :
Pendidikan : (pendidikan sebagai dasar lamaran)
Alamat Lengkap : (sesuai dengan KTP )
No. Telp. / HP : (no. telp./hp aktif)
E-mail : (email aktif yg digunakan saat mendaftar)

menyampaikan permohonan kepada Ibu Bupati kiranya dapat dipertimbangkan untuk

mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mamuju
Tahun Anggaran 2022, untuk jenis Jabatan :

Nama Jabatan : (nama jabatan sesuai pengumuman)

Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan : (unit kerja penempatan sesuai pengumuman)

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Bupati, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas
persyaratan yang telah saya unggah pada portal SSCASN di https://sscasn.bkn.go.id,
antara lain :

1. Pasfoto formal terbaru menghadap kedepan ukuran 4 x 6 cm berlatar belakang

berwarna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan dari Dinas DUKCAPIL yang masih berlaku pada saat
pelamaran;
3. Scan asli Ijazah yang dipersyaratkan;
4. Scan asli Daftar Nilai/Transkrip Nilai Ijasah yang dipersyaratkan;
5. Scan asli STR yang masih berlaku;
6. Scan SK Penugasan dan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan berkinerja baik;
7. Scan surat pernyataan.
8. Surat keterangan penyandang disabilitas dan video singkat melaksanakan kegiatan
sebagai tenaga kesehatan.

Besar harapan saya, Ibu Bupati dapat mempertimbangkan lamaran ini dan atas
perkenaannya disampaikan terima kasih.

Pelamar,
tanda tangan
e-meterai Rp.10000
Nama Pelamar tanpa gelar

Catatan :
1. Khusus pelamar jabatan Administrator Kesehatan, tidak perlu mencantumkan scan STR sebagaimana angka 5 pada surat lamaran;
2. Angka 8 khusus untuk pelamar penyandang disabilitas.
3. Lamaran diketik diatas kertas HVS ukuran F4, menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 11 point, e-rmeterai Rp.10000 dan
ditandatangani oleh pelamar, di scan dalam bentuk file .pdf kemudian di unggah pada portal SSCAN di https://sscasn.bkn.go.id
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (sesuai dengan ijasah / STTB dan tanpa gelar)

Tempat dan Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijasah / STTB )
Pendidikan : (pendidikan sebagai dasar lamaran)
Alamat Lengkap : (sesuai dengan KTP )

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas

pada .........................tuliskan lokasi formasi/unit kerja yang dipilih
sebagai ...............tuliskan nama jabatan yang dilamar dan tidak akan mengajukan
permohonan pindah tugas terhitung mulai diangkat sebagai Calon Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja dan/atau selama masa perjanjian kerja sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mamuju.
Apabila saya mengajukan permohonan pindah unit kerja maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Instansi
Pemerintah Kabupaten Mamuju.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ….. .............. 2022

Pelamar,
tanda tangan
e-meterai Rp. 10000
Nama Pelamar tanpa gelar
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
Tempat dan tangal lahir : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ….. .............. 2022

Pelamar,
tanda tangan
e-meterai Rp. 10000
Nama Pelamar tanpa gelar