......................., ...... ....................

2022
Kepada
Perihal : Lamaran PPPK JF Tenaga Kesehatan Yth. BUPATI TASIKMALAYA
di-
SINGAPARNA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Penempatan yang :
dilamar
Nomor HP :
Alamat Domisili :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Seleksi
Pengadaan PPPK JF Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun
2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto berwarna terbaru.
2. KTP.
3. Ijazah.
4. Transkrip Nilai.
5. Surat Pernyataan.
6. Surat Tanda Registrasi (STR).
7. Surat Keterangan Disabilitas.
8. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik.
9. Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja
paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus menerus.
10. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan
kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan/atau dokumen yang tidak benar, maka
saya bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada Seleksi Pengadaan Pegawai ASN Tahun 2022. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

e-meterai
Rp. 10.000,-

(...................................)