Contoh :

SURAT LAMARAN

………………, ………………………
(kotadomisilipeserta,
tanggallamaransamadengantanggal pada
saatklik submit pendaftaran di sscasn)

Kepada
Perihal : Pendaftaran Calon ASN (Formasi PPPK) Yth. BUPATI BREBES
PemerintahKabupatenBrebes di-
FormasiTahun 2022 BREBES

MemperhatikanPengumumanKetuaPanitiaSeleksiPengadaanCalon AparaturSipil
Negara di lingkunganPemerintahKabupatenBrebesFormasiTahun
2022NomorS/9171/810/XI/2022 tanggal 8 November 2022tentangSeleksiPenerimaanCalon
AparaturSipil Negara PegawaiPemerintahDenganPerjanjianKerja (PPPK)JabatanFungsional
Tenaga Kesehatan di lingkunganPemerintahKabupatenBrebesTahun 2022, denganhormat
kami yang bertandatangandibawahini:
Nama :
Tempat/tanggallahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No. HP/Telp. :
E-mail : :
mengajukanpermohonanuntukmengikutiseleksipengadaan Calon AparaturSipil Negaradi
lingkunganPemerintahKabupatenBrebesFormasiTahun 2022, untuk :
JenisKebutuhan :PPPK JabatanFungsionalTenaga Kesehatan
Nama Jabatan :
Kualifikasipendidikan :
Unit Kerja :
Sebagaibahanpertimbangan, bersamaini kami lampirkandokumenpersyaratan yang
diunggahmelaluilaman https://sscasn.bkn.go.id/
Demikiansuratpermohonaninidisampaikan, atasperhatiannyadiucapkanterimakasih.

Hormat kami,

e-meterai Ttd
Rp. 10.000

namalengkap
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA DAN KEASLIAN DATA

Yang bertandatangan di bawahinisaya :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Nomor HP :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
Kualifikasipendidikan :(ketikjenjang dan prodi/jurusankualifikasipendidikanjabatan yang dilamar)
Ijazah yang dimiliki :(ketik jenjang dan prodi/ jurusan ijazah yang dimiliki
peserta)
denganinimenyatakandengansesungguhnya,bahwasaya:

1. Tidakpernahdipidanadenganpidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan yang
sudahmempunyaikekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanadenganpidanapenjara 2 (dua)
tahunataulebih;
2. Tidakpernahdiberhentikandenganhormattidakataspermintaansendiriatautidakdenganhormatsebagai
PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota POLRI
ataudiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawaiswasta (termasukpegawaiBUMN, BUMD dan
BLUD);
3. Tidakberkedudukansebagaicalon PNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, atauanggotaPOLRI;
4. Tidakmenjadianggotaataupenguruspartaipolitikatauterlibatpolitikpraktis;
5. Apabila lulus seleksi dan diangkatmenjadi PPPK KabupatenBrebes, saya :
a. bersediatidakmengundurkandirisebelummemenuhi masa hubunganperjanjiankerja dan target kinerja
paling kurang 90% (Sembilan puluhpersen);
b. bersediaditempatkan dan melaksanakantugas di unit kerjapenempatansesuaiformasi, dan
tidakmengajukanpindahke unit kerjalain.
6. Semuainformasiatau data yang diisikandalamformulirpendaftaranberdasarkandokumenaslisecarabenar
dan dapatdipertanggungjawabkan;
7. Apabila di kemudianharidiketahuibahwasayamemberikaninformasi, keterangan dan/atau data yang
tidakbenar pada proses seleksimaupunsetelahdiangkatmenjadi Calon AparaturSipil Negara,
makasayabersediagugur dan/ataudiberhentikantidakdenganhormatsebagai Calon AparaturSipil Negara.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya, dan sayabersediadituntut di
Pengadilansertabersediamenerimasegalatindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudianhariterbuktipernyataansayainitidakbenar.
…………..,…………………….
Yang membuatpernyataan

e-meterai
Rp. 10.000,00

.....................................................
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGANPENGALAMAN KERJA

DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN DENGAN JABATAN YANG DILAMAR
PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN
Nomor :........................

Yang bertandatangandibawahini :
Nama :
NIP :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
Instansi :
DenganinimenerangkanbahwaSaudara/i :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : ………/………
Alamat :
Pendidikan : (pendidikan yang
dimilikisesuaipersyaratankualifikasipendidikanjabatan yang dilamar)
Pengalamanjabatansebagai :
Jabatan yang dilamar :
Unit kerja :
Yang bersangkutanmemilikipengalamanbekerjadalamjabatan……….. pada
………….selama….tahun….bulanterhitungmulaitanggal …. sampaidengan … dan berkinerjabaik.
(jikapernahmutasijelaskansecararincitanggalmulaikerja, tanggalakhirkerja dan unit kerjasebelumnyadalamjabatan yang
sama)

Uraiantugassesuaipengalamankerja (untukmenerangkanrelevansibidangkerjadenganjabatan yang dilamar):

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
denganrinciansebagaiberikut :
1.
2.
3.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansesungguhnya dan sebenar-
benarnyauntukdapatdigunakansebagaimanamestinya. Apabiladi
kemudianhariternyataditemukanadanyadatayangtidakbenar,makasayasiapbertanggungjawab dan
diberikansanksibaiksecaraadministratifmaupunpidana.

……………., ……….

Stempeldi JABATAN…*)
nas
e-meterai
Rp. 10.000,00 ttd

………nama……….

*) Yang menerbitkan dan menandatanganisuratketerangan :

- KepalaPuskesmasbagipeserta yang memilikipengalamankerja di Puskesmas;
- KepalaRumahSakitbagipeserta yang memilikipengalamankerja di RumahSakit;
- PejabatPimpinan Tinggi Pratamabagipeserta yang memilikipengalamanbekerja di unitkerjaPejabatPimpinan Tinggi
Pratama;
- Pejabat Administrator bagipeserta yang memilikipengalamanbekerja di unit kerjaPejabat Administrator;
- Kepala Divisi yang membidangisumberdayamanusiabagipeserta yang memilikipengalamankerja pada
perusahaanswasta/lembagaswadaya non pemerintahan/yayasan.