........., ....... ..................

2013
Nomor : ........ /........................../....../2013
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Bakal Calon Ketua DPD PERKINDO .......................
Di,-
tempat

Perihal : Pemberitahuan Hasil Tahap Penjaringan Bakal Calon Ketua DPD

PERKINDO .............. periode Tahun 2013 - 2018

Dengan Hormat,

Panitia pemilihan (panlih) sesuai dengan berita acara no. ..................... sebagaimana
terlampir, dan berdasarkan dokumen hasil penjaringan bakal calon ketua DPD DPP
PERKINDO, menetapkan sebanyak ........................ bakal calon Ketua DPD
PERKINDO ..............periode 2013 - 2018 yang telah mendapat dukungan suara, yaitu
sebagai berikut:
1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
5. .........................................................
6. .........................................................
7. .........................................................
8. .........................................................
9. .........................................................
10. .........................................................

Sesuai dengan ketentuan AD/ART PERKINDO, maka bakal calon tersebut harus memenuhi
kelengkapan administrasi pencalonan (sebagaimana terlampir). Ketentuan batas akhir
penyerahan kelengkapan administrasi, sampai dengan tanggal ..................... yang ditujukan
kepada “Panitia Pemilihan MUSDA DPD PERKINDO............ Tahun 2013”.

Apabila sampai batas akhir tanggal tersebut belum menyerahkan kelengkapan administrasi,
maka bakal calon dinyatakan mengundurkan diri/gugur

Demikianlah Pemberitahuan ini disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH DAERAH
PERSATUAN KONSULTAN INDONESIA

......................... ......................................
Ketua Sekretaris

Tembusan : 1. Dewan Pengurus Pusat PERKINDO

2. Dewan Pengurus Daerah PERKINDO
3. Arsip
 FORM. 01
SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON KETUA DPD PERKINDO ............
PERIODE TAHUN 2013 - 2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
No. KTA :

Dengan ini Menyatakan bahwa saya : BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA di calonkan sebagai
Bakal Calon Ketua Dewan Pengurus Daerah PERKINDO .............. periode Tahun 2013 –
2018, dan bersedia memenuhi ketentuan dan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat permohonan kesediaan menjadi Ketua DPD PERKINDO

2. Melampirkan Photo Copy SK Kepengurusan PERKINDO
3. Melampirkan photo Copy KTA
4. Melampirkan photo copy ijazah terakhir
5. Melampirkan pas photo warna terbaru 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Melampirkan pengalaman kerja dan atau organisasi serta sertifikat prestasi
7. Membuat Grand Program yang memuat visi dan misi calon dalam memimpin
PERKINDO periode Tahun 2013 - 2018 (dalam bentuk makalah)
8. Surat pernyataan Kesediaan mengikuti Uji Kelayakan dan Kepatutan yang ditujukan
kepada majelis Pendiri.

Seluruh dokumen diatas, dijilid sebanyak 2 rangkap dan dimasukkan ke dalam sampul coklat
kemudian dikirim ke alamat DPP PERKINDO yang ditujukan kepada “Panitia Pemilihan
MUSDA PERKINDO .................. Tahun 2013 ”.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada rekayasa
maupun paksaan dari pihak manapun. Apabila ternyata di kemudian hari, biodata dan
kelengkapan administrasi ini tidak benar dan tidak sesuai maka SAYA BERSEDIA DI
GUGURKAN dalam pencalonan Ketua DPD Perkindo.

……., …..Bulan….Tahun
Bakal Calon Ketua DPD
MATERAI Perkindo
6000.IDR

(………………..)
Direktur Utama
 FORM. 02
CURICULLUM VITAE

FORMULIR BAKAL CALON

KETUA DEWAN PENGURUS DAERAH PERKINDO
PROVINSI ..........................
PERIODE 2013 – 2018

I. DATA DIRI PESERTA

a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan
c. Agama : 1. Islam 2. Protestan
3. Katholik 4.Hindu
5. Budha
d. Tempat Tanggal lahir :
e. Alamat :
f. Kode POS :
g Telepon / HP :

II. DATA PERUSAHAAN

a. Nama Badan Usaha :
b. No.KTA PERKINDO :
c. Jabatan Dalam B.U :
d. Alamat Badan Usaha :
- Telepon :
- Fax :
……., …..Bulan….Tahun
Bakal Calon Ketua DPD
Perkindo

(………………..)
Direktur Utama
 ....................., … ............... 2013
Nomor :
Lampiran : -

Kepada Yth,
Majelis Pendiri PERKINDO

Di,-
tempat

Perihal: Pernyataan Kesediaan Mengikuti Uji Kepatutan dan Kelayakan

Dengan Hormat,

Sesuai dengan ketentuan Anggaran Ruamah Tangga (ART) pasal 17 ayat 2, maka
saya menyatakan bersedia untuk menjadi calon Ketua Dewan Pengurus Daerah
Persatuan Konsultan Indonesia (DPD PERKINDO) Provinsi .................. masa bakti
Tahun 2013 - 2018 dan selanjutnya mempersiapkan materi serta visi dan misi yang
di atur dalam proses pelaksanaan Uji Kepatutan dan Uji Kelayakan Bakal Calon
Ketua Dewan Pengurus Daerah Persatuan Konsultan Indonesia (DPD PERKINDO).

Demikian surat pernyataan kesediaan pencalonan ini saya buat dengan sebenarnya
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tgl/bln/tahun
Yang membuat,
MATERAI
6000.IDR

(Nama Lengkap)
 ....................., … ............... 2013
Nomor : ...................................
Lampiran : -

Kepada Yth,
Bakal Calon Ketua DPD PERKINDO ..............
Di,-
tempat

Perihal : Pemberitahuan Hasil Penilaian Uji kepatutan dan Kelayakan Bakal Calon Ketua
DPD PERKINDO

Dengan Hormat,

Sesuai dengan ketentuan Anggaran Rumah Tangga (ART) PERKINDO pasal 17 ayat 2,
yang menerangkan tentang wewenang Majelis Pendiri adalah melakukan Uji Kepatutan dan
Kelayakan Bakal Calon Ketua Umum Dewan Pengurus Pusat dan Ketua Dewan Pengurus
Daerah.

Berdasarkan hal tersebut dan mengingat persiapan pelaksanaan MUSDA akan segera
dilaksanakan, maka sesuai dengan wewenang Majelis Pendiri pada huruf c tersebut diatas,
kami harapkan BAKAL CALON KETUA DPD PERKINDO (terlampir) dapat mempersiapkan
diri untuk mengikuti Uji Kepatutan dan Uji Kelayakan Calon Ketua DPD Dewan Pengurus
Daerah PERKINDO periode Tahun 2013 – 2018.

Demikianlah Pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH DAERAH
PERSATUAN KONSULTAN INDONESIA

................. ....................................
Ketua Sekretaris
 ....................., … ............... 2013
Nomor : .....................................
Lampiran : -

Kepada Yth,
MAJELIS PENDIRI PERKINDO
Di,-
tempat

Perihal : Pemberitahuan Kelengkapan Dokumen Bakal Calon Ketua DPD PERKINDO

Dengan hormat,

Sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Anggaran Rumah Tangga (ART) PERKINDO
pasal 17 ayat 2, menerangkan bahwa tugas dan wewenang Majelis Pendiri adalah
melakukan Uji Kepatutan dan Kelayakan Bakal Calon Ketua Umum Dewan Pengurus Pusat
dan Ketua Dewan Pengurus Daerah. Dan sesuai dengan berita acara Nomor................. dan
surat Nomor : ................... perihal proses uji kepatutan serta kelayakan.

Berdasarkan hal tersebut diatas, bersama dengan ini kami sampaikan dokumen kelengkapan
(makalah) bakal calon Ketua DPD PERKINDO ................... untuk selanjutnya dapat di nilai
dan ditetapkan bakal calon menjadi CALON KETUA DPD PERKINDO ................ yang telah
lulus uji kepatutan dan kelayakan pada persidangan Majelis Pendiri PERKINDO.

Demikianlah surat ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terimakasih

Hormat kami,
PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH DAERAH
PERSATUAN KONSULTAN INDONESIA

........................... .......................................
Ketua Sekretaris