SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI ANGGOTA / PENGURUS PARPOL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir / Usia : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak tercatat sebagai anggota/pengurus

partai politik selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menajdi calon anggota Komisi Informasi Provinsi
Kalimantan Timur Periode 2020 – 2024.

………………………….., …………………… 2020

PENDAFTAR,

Materai
Rp 6.000,-

(……………………………………………….)