SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Agama : …………………………………….
No.Telp/Hp : …………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan tanpa paksaan bahwa saya bersedia mengikuti
PORKAB (Pekan Olahraga Kabupaten) Kabupaten Langkat mewakili Club SAC Kecamatan
Selesai yang dilaksanakan di ......................................................................... terhitung dari
tanggal .............................................s/d.............................................2020
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Langkat, November 2020

Ketua SAC (Sobat Arrow Yang Menyatakan,
Community)

PONIRAN (...................................................)