Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KEMAMPUAN DAN KECAKAPAN


MEMBACA, MENULIS, dan BERHITUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................ .............................../......tahun

Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

............................................................................

............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa SAYA MAMPU DAN CAKAP DALAM MEMBACA,
MENULIS, dan BERHITUNG

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Surabaya, Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

(........................................)

Anda mungkin juga menyukai