PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

KECAMATAN SAMPOLAWA
DESA/KELURAHAN CONTOH
Jalan ..................... No. .... ...............

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
NIP : ....................................
Jabatan : Kepala Desa/Lurah ...............................
Alamat : .................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya :

No NIK Nama Tempat/Tanggal Lahir
1.
2.
3.
4.
dst

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ...................... 2023

KEPALA DESA/KELURAHAN CONTOH,

......................................................