PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA/KELURAHAN PASEKAN
KECAMATAN PASEKAN
Sekretariat : Jl. Raya Pasekan Desa Pasekan Kecamatan Pasekan –
Indramayu (Balai Desa Pasekan)

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KUWU DESA PASEKAN
KECAMATAN PASEKAN KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut pihak I
2. Nama : SOLEKH
Jabatan : Seksi Pendaftaran dan Kampanye
Alamat : Blok I Desa Pasekan Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu
Yang selanjutnya disebut pihak II

Pada hari ini ……………… tanggal …..........…… bulan ………….......…….. tahun Dua ribu Dua Puluh
Satu, pihak pertama (I) Menyerahkan berkas-berkas pendaftaran bakal calon kuwu Desa Pasekan
Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu Tahun 2021.
Pihak kedua (II) menerima berkas-berkas pendaftaran bakal calon kuwu Desa Pasekan
Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu Tahun 2021.
Demikian berita acara serah terima berkas pendaftaran bakal calon kuwu Desa Pasekan
Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu Tahun 2021 dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila kemudian hari ada kekeliruan dalam berita acara ini
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Yang menerima Indramayu, ………………………… 2021

Seksi Pendaftaran dan Kampanye, Yang menyerahkan,

SOLEKH ………………………………

Mengetahui,
Ketua Panitia PILWU Desa Pasekan,

DARTONO, S.Pd., SD