PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT RAYA

KECAMATAN SEPAKU
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
Sekretariat: Jl. Negara Km. 42 (Gedung Sekber Lembaga Kemasyarakatan) Kode Pos 76148

BERITA ACARA PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI

JENIS DOKUMEN DAN PENGHITUNGAN JUMLAH DOKUMEN DAN PERALATAN
UNTUK PELAKSAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA: ……….

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ................. tahun .................... bertempat
di ..................,
Kami Panitia Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa Bukit Raya Kecamatan Sepaku
Kabupaten Penajam Paser Utara telah melaksanakan pembukaan kotak suara, pengeluaran isi,
identifikasi jenis dokumen dan penghitungan jumlah dokumen dan peralatan untuk pelaksanaan
pemilihan kepala desa.

Adapun jumlah dokumen dan peralatan untuk pemungutan dan penghitungan suara yang diterima
oleh KPPS adalah sebagai berikut:

No Uraian Keterangan

1
2
3
4
5

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Bukit Raya, ………. Desember 2021

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

1. Ketua : .......................................................................... (...............................)

2. Anggota : .......................................................................... (...............................)
3. dst : .......................................................................... (...............................)

Saksi:
1. .............................................. (.................)
2. .............................................. (.................)
3. .............................................. (.................)
4. dst.