SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK MEMBUAT KERIBUTAN / KEONARAN

Yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak membuat keributan/keonaran

serta tindakan-tindakan yang mengakibatkan terganggunya keamanan dan ketertiban
sebelum, selama dan sesudah proses pemilihan Kepala Desa di Desa Bukit Raya
Kecamatan Sepaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Bukit Raya, 02 September 2021

Yang membuat pernyataan,

.......................................