Formulir 1: Lembar Portofolio

Calon Widyaiswara

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

Pasfoto Terbaru
Berwarna
PORTOFOLIO Ukuran (3x4) cm
CALON WIDYAISWARA

1. Nama Lengkap (Gelar) AHMAD QURONI, MPd

2. NIP 19800125 200801 1 007

3. No Seri KARPEG N 558488
4. Tempat/Tanggal Lahir Kelayu, 25 Januari 1980
5. Pangkat/Golongan/TMT Penata, III /c
6. Jabatan Guru Muda
7. Instansi/Unit Kerja Dinas P&K / SMAN 2 GERUNG
8. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail Jl. Imam Bonjol No. I Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat, Provinsi NTB

9. Alamat Rumah/Telp/Faks/HP Jl. Mangga I Blok DC 07 BTN PEMDA

LOBAR Desa Dasan Tapen, Kec. Gerung
Kab. Lombok Barat Prov. NTB
10. Nomor, Tanggal Surat Usulan
Seleksi Cawid
11. Pejabat Pengusul
12. Unit Rencana Penempatan PPPPTK Penjas BK
13. Pilihan Mata Diklat (Rencana 1.
spesialisasi) 2.
14. Formasi Jabatan Fungsional
Widyaiswara di Unit Rencana
Penempatan
(jumlah widyaiswara saat ini &
spesialisasinya)

Pendidikan
Tahun
Perguruan Tinggi Bidang Studi/Jurusan
Jenjang Lulus
D4
S1
S2
S3
Pengalaman Jabatan (Sejak CPNS)

Eselon/
Pangkat/ Tahun .... Instansi/ Unit
No Nama Jabatan Jenjang
Golongan s/d ... Kerja
Jabatan

dst

Pengalaman Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan

Tempat
No Nama Diklat Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan

dst

Kegiatan Ilmiah/Seminar

Nama Kegiatan Tempat

No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan

dst

Mengetahui, Calon Widyaiswara

Karo Kepegawaian/Kepala Diklat/
Kapusdiklat Kementerian/LPNK/
Kepala Badan (Kantor) Diklat
Pemprov/Kab/Kota

( ) (AHMAD QURONI, MPd)

NIP. NIP. 19800125 200801 1 007