Beasiswa

SD/SMP/SMA BSI
2015

DATA PRIBADI DAN PERNYATAAN PERMOHONAN BEASISWA

( diisi dengan huruf kapital dan beri tanda ( x ) pada pilihan yang sesuai )

I. DATA DIRI
Nama Lengkap :...................................................................................................................................................

Tempat,tgl,lhr :...................................................................................................................................................
dd/mm/yy

Pendidikan Terahir :.................................. Nilai Rata-rata Ujian Akhir :........................................................

Nilai Rata-rata Rapot Kelas 1 :....................................................
Nilai Rata-rata Rapot Kelas 2 :....................................................
Nilai Rata-rata Rapot Kelas 3 :....................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Agama : Islam Hindu Lainya....................................

Kristen Budha

Tinggi Badan : CM Berat Badan : KG

Anda adalah anak ke dari orang bersaudara kandung

Pernah menderita sakit : Jantung Hati Hepatitis Paru-paru lainya...............

II. KELUARGA
Alamat Orang Tua Wali :

Kelurahan / Kecamatan :

Nomer Handphone :

NamaOrang Tua Wali :

Pekerjaan Wali : Petani

TNI/POLRI PNS Pedagang Nelayan

Lainya.........................................................................................................

Punya Lokasi Usaha : Ya : Tidak

Rata-rata penghasilan orang tua per bulan : Rp………………………………………………………………

Mengetahui,

Orang Tua Pelamar

(……………………) (……………………)
 SURAT LAMARAN
(diisi dengan huruf kapital dan menggunakan dengan tinta hitam)

Kepada Yth,
Pimpinan PT Bumi Suksesindo
Pulau Merah, Sumberagung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................................
Alamat lengkap : ................................................................................................................................

Kelurahan :........................................... Kecamatan : ............................................

Kota : Kode pos : ................................................................................................................................
Nomor telpon rumah : ................................................................................................................................
Nomor Handphone : ................................................................................................................................
Email : ................................................................................................................................
Facebook/Twitter ID :................................................................................................................................
Asal Sekolah : ................................................................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................................................................
Kelurahan :........................................... Kecamatan : ............................................
Kota :.................................................... Kode pos : ...............................................
Nomor telpon sekolah :............................................................... Nomor fax sekolah : ...............................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima dan memperoleh Beasiswa SD/SMP/SMA
BSI 2018 dari PT Bumi Suksesindo. Seluruh isian data dan berkas-berkas yang dilampirkan pada
formulir ini adalah benar adanya, dan bila terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan data dan berkas yang
sebenarnya, maka saya bersedia digugurkan dari proses pengajuan Beasiswa SD/SMP/SMA BSI 2018
dari PT Bumi Suksesindo.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesempatan yang diberikan saya ucapkan
terima kasih.
……………., ……………………2018

Mengetahui,

Orang Tua Pelamar

Materai 6000

(…………......…………) (…………….......………)