SURAT PERNYATAAN TANAH WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Dedeu Rifa’I Hielmy, S.Pd.I
Tempat Tanggal Lahir :
Ciamis, 19 April 1981
Dsn. Timbangwindu RT 24/02 Desa Pamalayan Cijeungjing
Alamat :
Ciamis
Jabatan Nadzir : Ketua Yayasan
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah:

Bukti Surat Tanah :

Luas Tanah : 13,015 meter 2
Lokasi/Letak : Dusun Babakan RT 07/ 02 Desa Sindangjaya Mangunjaya
Pangandaran
Dengan Batas – Batas

Sebelah Timur : ……………………………………

Sebelah Barat : ……………………………………
Sebelah Selatan : ……………………………………
Sebelah Utara : ……………………………………

Benar telah diwakafkan kepada Yayasan Kiyai haji Muhaimin Sirodj Sindangjaya.
Demikian Surat Pernyataan ini, dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat Jasmani dan
Rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Saksi – Saksi : Pangandaran, 20 Mei 2020
Yang Menyatakan

1. Nama (………………………..)
(Materai) TTD

DENDEU RIFA’I HIELMY, S.Pd.I

2. Nama (……………………….) Atas Keinginan Pemohon

Dicatat Pada Register Desa Sindangjaya

No : ……………………
Tanggal : ……..…………….

Kepala Desa

ASEP RONI