Form Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5 Dst
Kami adalah benar Ahli Waris sah dari adalah Ahli Waris Sah menurut Adat Minangkabau dari
Almarhum …………….. /(Mamak Kepala Waris) yang meninggal dunia pada tanggal
…………………………. di Rumah, sesuai dengan surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh Lurah
………………… pada tanggal ………………….
Semasa hidupnya Almarhum-ah menikah dengan Istri/Suaminya ……………………………………….…., dari

hasil pernikahan tersebut telah melahirkan …….. ( …….) orang Anak yang masih hidup*dan
meninggal dunia*bahsanya benar kami adalah para Ahli Waris sah dari Almarhum/ah.
Adapun Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat untuk pengurusan surat-surat pada Instansi
terkait. Apabila surat Pernyataan ini tidak benar/palsu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya
serta tidak melibatkan pejabat yang terlibat dalam penanda tanganan surat ini baik secara Perdata
maupun Pidana.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh tanggung jawab dihadapan 2
(dua) orang saksi untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, ………………………
Kami yang menyatakan
1. ( )
2. ( Matrai )
6.000
3. ( )
4. ( )
5. ( )
Saksi-Saksi
( aaaaaaaaaa………………….) (bbbbbbbbb……………………….)
Mengetahui
Ketua RW……. Ketua RT…../RW…..
( ……………………………..) ( ……………………………)
Lurah ………………..
………………………………...
NIP……………………………..
PEMERINTAH KOTA PADANG
KELURAHAN …………………..
KECAMATAN PADANG SELATAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470. / / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah …………………….. Kecamatan Padang

Selatan kota Padang,dengan ini menerangkan bahwa :

1
2
3
4
5 Dst
Nama Tersebut diatas adalah benar Anak/Ahli Waris dari nama yang tertera
dibawah ini berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal ……………………… dari
yang bersangkutan.
Nama : ……………………………
NIK : ……………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Agama : ……………………………
Alamat : ……………………………………………………………………….
Kecamatan Padang Selatan Kota Padang
Yang Meninggal dunia pada :
Hari/Tanggal : ……….. / ……………………..
Pukul : ………… Wib
Tempat : Dirumah/Rumah Sakit
Sebab Kematian : Sakit Biasa
Almarhum-ah semasa hidupnya ada meninggalkan ………………….. /harta bergerak dan

tidak bergerak yang merupakan hasil pencarian Almarhum-ah semasa hidupnya. Adapun
kegunaan dari Surat Keterangan ini untuk Melengkapi Persyaratan pengurusan
Tabungan Almarhum-ah di Bank BRI. dll
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinnya.
Diketahui oleh Padang, ..…………………….

Camat Padang Selatan Lurah ………
FUJI ASTOMI, S.STP, M.Si ………………………………...

NIP. 19830825 200112 1 002 NIP……………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama : FITRIANI
NIK : 1371064202650008
Tempat/Tgl Lahir : Padang / 02 Februari 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl.Penggambiran Permai Blok Q No 4 RT.05/RW.10
Kel.Penggambiran Ampalu Nan XX Kec.Lubuk Begalung
Nama : KHAIRIL
NIK : 1371082804620001
Tempat/Tgl Lahir : Padang / 28 April 1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl.Kampung Baru Pisang RT.003/RW.004
Kelurahan Pisang Kecamatan Pauh
Dengan ini menerangkan bahwa :

1
2
3
Dst
Nama Tersebut diatas memang benar Anak Kandung saya dari Pernikahan dengan Alm.NAFRIL
MUAR yang telah meninggal dunia pada ………………………………………………………………………………………
dengan no register ………………………………..
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, ………………………
yang menyatakan
( )
Diketahui oleh :
Ketua RW.00 Ketua RT.00/RW.00
( ……………………………..) ( ……………………………)
SURAT PERNYATAAN
Nama : FITRAINI
NIK : 1371064202650008
Agama : Islam
Nama : KHAIRIL
NIK : 1371082804620001
Agama : Islam
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama tersebut diatas adalah Anak Kandung Dari Perkawinan orang tua kami (Almh) BANIARAB dan
(Alm) LAUNUDDIN telah dilahirkan 4 Orang Anak Kandung yang mana 2(dua) diantarannya sudah
meninggal Dunia pada :
1. Alm SYAIFUL yang meninggal Dunia pada Tahun 1968 di usia 10 (sepuluh) Tahun.
2. Alm NOVRIZAL telah meninggal Dunia pada Tahun 1997 dalam status Belum Pernah
Nikah/Kawin alias masih Bujangan.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh tanggung jawab apabila
dikemudian hari Pernyataan kami ini tidak benar maka kami bersedia dituntut menurut Undang
Undang yang berlaku dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, 12 Juni 2017

yang menyatakan
( KHAIRIL) ( FITRAINI )
Diketahui oleh :
Ketua RW.002 Ketua RT. /RW.
( Drs.MARDISAL ) ( ……………………………)
KELURAHAN RANAH PARAK RUMBIO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470. / VII / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Ranah Parak Rumbio Kecamatan Padang
Nama : FITRAINI
NIK : 1371064202650008
Agama : Islam
Nama : KHAIRIL
NIK : 1371082804620001
Agama : Islam
Berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan pada tanggal 12 Juni 2107 yang
ditanda tangani diatas materai dan diketahui oleh Perangkat RW/RT Menerangkan Bahwa
kedua (2) Saudara Kandung nya telah meninggal Dunia pada :
1.

mestinnya.
Padang,14 Juli 2017

Lurah Ranah Parak Rumbio
SYAIFUL
NIP. 19601113 198101 1 001
KELURAHAN RAWANG

Nomor : 470. / VIII / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Rawang Kecamatan Padang Selatan Kota
Padang,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YARMI LUTHAN

NIK : 1371014105500001
Tempat/Tgl Lahir : Bukittinggi / 01 Mai 1950
Agama : Islam
Alamat : Jl.Rawang Timur VII No 10 RT.002 RW.013
Kelurahan Rawang Kecamatan Padang Selatan
Nama : AZMIR AZHAR

NIK : 1371012606790002
Tempat/Tgl Lahir : Balikpapan / 26 Juni 1979
Agama : Islam
Alamat : Jl. .Rawang Timur VII No 10 RT.002 RW.013
Kelurahan Rawang Kecamatan Padang Selatan
Berdasarkan Data dan informasi yang kami terima, bahwasanya Data diatas adalah
benar Ahli Waris Syah (Istri dan Anak) dari Almarhum AZHAR yang telah meninggal Dunia
pada :
Nama : Azhar
Meninggal Tgl : 28 Juni 2016
Tempat : Dirumah
Sesuai dengan Surat Keterangan Kematian yang ditanda tangani Lurah Rawang Nomor
470.200/RW-VIII/2016 Tanggal 10 Agustus 2016, Adapun Kegunaan daripada surat ini sebagai salah
satu Syarat untuk Mengurus Akte Kematian Almarhum.

mestinnya.
Padang,23 Agustus 2017

Lurah Rawang
MASPEG, S.Ag, M.A

NIP. 19650602 201001 1 002

1 HJ SAFNI 19-02-1955 R.Tangga Komplek Jundul Rawang Blok
UU No.10
2 Syafriandi Adi Dharma 16-03-1978 PNS Jl.Taman Karya Perumahan
Indah Lestari RT.3/RW.26
3 Arita Syofianti 26-04-1979 R.Tangga Komplek Jundul Rawang Blok
UU No.10
4 Wahyuni Oktaviani 22-10-1982 Karyawan Komplek BTN Jundul Blok UU
Swasta No 10
Kami adalah benar Istri serta Anak Kandung /Ahli Waris sah dari Almarhum INDRA SYAFRIN yang
meninggal dunia pada tanggal 8 Mei 2002 jam 15.30 Wib di Sei Pakning, sesuai dengan surat
keterangan kematian yang dikeluarkan oleh Ka.BP & RB UP Spk pada tanggal 8 Mei 2002.
Semasa hidupnya Almarhum ada meninggalkan Tanah Hak Milik dengan Nomor Sertifikat 842
dengan luas 208 m2 dengan No GS/SU 527 Tanggal 18 Maret 1988 harta tersebut adalah hasil
pencaharian Almarhum semasa hidupnya.
terkait. Apabila surat Pernyataan ini tidak benar/palsu, kami bersedia dan sanggup menanggung
semua resiko yang timbul sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku tanpa
melibatkan Pihak Terkait yang ikut serta menanda tangani surat pernyataan ini.
Padang, ………………………
1. HJ.SAFNI ( )
2. SYAFRIANDI ADI DHARMA Matrai ( )
6.000
3. ARITA SYOFIANTI ( )
4. WAHYU OKTAVIANI ( )
Diketahui oleh :
( ……………………………..) ( ……………………………)
Lurah Rawang
MASPEG, S.Ag, M.A

NIP. 19650602 201001 1 002


1 Nurmeizon Saleh 24-05-1977 Karyawan Swasta Jl Belakang Pasar Mudik No.4
RT.03/RW.01 Kel.Pasa
Gadang Kec.Padang Selatan
2 Rahayu Wulaning 13-12-1985 Pelajar/Mahasiswa Jl.Koto Kaciak RT.01 /RW.010
Pamungkas Saleh Kel.Mata Air Kec.Padang
Selatan
Kami adalah benar Anak Kandung /Ahli Waris sah dari Perkawinan Almh-NURIDA dan Alm-M.SALEH
yang meninggal dunia pada Kamis Tanggal 7 Oktober 2010 di RSUP M DJAMIL Padang, sesuai
dengan surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh Lurah Mata Air Nomor: 470.26/MA-
X/2010 pada tanggal 19 Oktober 2010 dan Alm M.SALEH yang meninggal pada Jum’at 8 September
1995 sesuai dengan surat keterangan kematian dari Lurah Mata Air Nomor 106/LMB-33/IX-1995
tanggal 18 September 1995.
Semasa hidupnya Almarhum terdaftar sebagai salah satu Pemilik Sertifikat Hak Milik nomor 793
dengan luas 225 m2 dengan No GS/SU 00226 Tanggal 15 Maret 2003 atas Nama NURIDA,
NURMEIZON SALEH,ST dan RAHAYU WULANING PAMUNGKAS SALEH.
Padang, ………………………
1. NURMEIZON SALEH ( )
Matrai
6.000
2. RAHAYU WULANING PAMUNGKAS SALEH ( )
Diketahui oleh :
( ……………………………..) ( ……………………………)
Lurah Mata Air
S U A R D I, S.Sos
NIP. 19680616 198603 1 001


1 ASRINDA 07-04-1974 Wiraswasta Jl.Perumahan Jala Utama III Blok
D No7 Kel.Koto Baru Nan XX
2 ASRIZAL 10-06-1976 Wiraswasta Komp.Cendana Tahap VIII Blok H
No 11 Kel.Koto Baru Nan XX
3 YESSI ASFITA 10-10-1979 Wiraswasta Komp.TNI AU Pekanbaru
Kel.Maharatu Kec.Marpoyan
Damai
4 ASPENDRA 23-08-1983 Wiraswasta Komp.Pondok Citra Blok H/4
Kel.Parak Laweh Pulau Air Nan XX
Kami adalah benar Anak Kandung /Ahli Waris sah dari Perkawinan Almh-SARNI dan Alm-ASRIL RAJO PUTIH yang
meninggal dunia pada Jum’at Tanggal 12 Juni 2009 di RS Umum BMC Padang, sesuai dengan surat keterangan
kematian yang dikeluarkan oleh Lurah Mata Air Nomor: 470.18/MA-VI/2009 pada tanggal 26 Juni 2009 dan Alm
ASRIL RAJO PUTIH yang meninggal pada Selasa 9 Maret 2010 sesuai dengan surat keterangan kematian dari Lurah
Mata Air Nomor 470.05/MA-III/2010 tanggal 11 Maret 2010.
Semasa hidupnya Almarhum terdaftar sebagai Pemilik Sertifikat Hak Milik nomor 762 dengan luas 323 m2 dengan
No GS/SU Tanggal 20 Juni 2000 dan Setifikat Hak Milik nomor 1451 dengan luas 87 m2 dengan tanggal Surat Ukur
12 Mei 2008.
Adapun Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat untuk pengurusan surat-surat pada Instansi terkait. Apabila
surat Pernyataan ini tidak benar/palsu, kami bersedia dan sanggup menanggung semua resiko yang timbul sesuai
dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pihak Terkait yang ikut serta menanda
tangani surat pernyataan ini.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Padang, ………………………
1. NASRIDA ( )
Matrai
2. ASRIL (
6.000 )
3. YESSI ASFITA ( )
4. ASPENDRA ( )
Diketahui oleh :
( ……………………………..) ( ……………………………)
Lurah Mata Air
S U A R D I, S.Sos
NIP. 19680616 198603 1 001

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar Ahli Waris sah dari adalah dari Almarhumah
AWALINAR yang meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 24 Februari 2018 di Jalan
Pemancungan No.32 RT.002/RW.005 Kel.Pasa Gadang, sesuai dengan surat keterangan kematian
yang dikeluarkan oleh Lurah Pasa Gadang pada tanggal 09 Maret 2018. Almarhumah semasa
hidupnya memiliki suami Dua Orang.
I. Dari Perkawinan Almarhum AWALINAR dengan suaminnya yang bernama SYARIPUDIN

telah dilahirkan 1(Satu) orang anak yang masih hidup yang bernama SYAHRUL PILIANG.
II. Dari Perkawinan Kedua Almarhum dengan suaminya yang bernama PAUH telah
dilahirkan 4 (Empat) orang anak yang masih hidup yaitu ERNAWATI, SYAHRIAL, ELLY
GUSNI, dan RIDUAN
Bahwa surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saki sebagai
berikut :
1. Nama : MARTINUS
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Pemancungan No.32 RT.002 / RW.005
2. Nama : AGUSMAN
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl.Pemancungan No.32 RT.002 / RW.005
Padang,13 April 2018
1. SYAHRUL PILIANG ( )
2. ERNAWATI Matrai ( )
6.000
3. SYAHRIAL ( )
4. ELLY GUSNI ( )
5. RIDUAN ( )
Saksi-Saksi
( MARTINUS ) ( AGUSMAN )
Diketahui oleh :
( ……………………………..) ( ……………………………)
Lurah Pasa Gadang
Marlenda Santi, S.Sos, M.M

NIP. 19620907 198603 2 005

1 AFTATI 14-10-1954 R.Tangga RMH Susun Blok 46/III/10 Jaktim
2 AFNIDA 01-05-1956 R.Tangga Seberang Padang Utara I Padang
3 AFTINA 11-04-1962 PNS Jl.Lodah Raya No.1 Jaktim
4 AFRIZAL 25-07-1962 Kary.BUMN Jl.Apel II Blok E No.163 Padang
5 HENDRA YANI 06-08-1967 Pedagang Jl.Rorotan III Perum Persada
6 HERMANSYAH 15-12-1972 Wiraswasta Seberang Padang Utara I
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah
AFIAH bertempat tinggal terakhir di jalan Seberang Padang Utara No.262 Kelurahan Seberang
Padang Kecamatan Padang Selatan Kota Padang. yang meninggal dunia pada tanggal 08 Januari
2009 di Rumah, sesuai dengan surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh Lurah Seberang
Padang pada tanggal 09 Mai 2011 dan Suaminya Almarhum HASAN BASIR ST SINARO yang
meninggal dunia pada 29 Oktober 2004 di rumah sesuai dengan surat keterangan kematian yang
dikeluarkan oleh Lurah Seberang Padang pada tanggal 14 Juli 2005
Adapun Almarhum dan Almarhumah semasa Perkawinan nya Dikaruniai 6 (Enam) orang anak yang
masih hidup seperti Nama yang tersebut diatas.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila surat pernyataan ini tidak
benar/Palsu kami bersedia dituntut sesuai dengan Undang-Undang yang berlaku tanpa melibatkan
Aparat yang ikut serta menanda tangani surat ini.
Padang, ……………………..
Kami yang Menyatakan
1. AFTATI …………………
Materai 4. AFRIZAL …………………
6000
2. AFNIDA ………………… 5. HENDRA YANI …………………
3. AFTINA ………………… 6. HERMANSYAH …………………
Diketahui Oleh
Ketua RW…… Ketua RT…….
…………………. ………………….
Lurah Seberang Padang
………………………………..

1 NURHAYATI 20-11-1962 I.R.T Seberang Padang Utara I No.239 A
2 YUDI SAPUTRA 25-10-1984 PNS Seberang Padang Utara I No.239 A
3 APRIARDY RAHMAT 21-04-1989 Kary.Swasta Seberang Padang Utara I No.239 A
4 RESTI HAYATI 14-03-1996 Kary.Swasta Seberang Padang Utara I No.239 A
Dengan ini kami Istri beserta Anak Almarhum menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa almarhumah YUDASRIL bertempat tinggal terakhir di jalan Seberang
Padang Utara I No.239 A Kelurahan Seberang Padang Kecamatan Padang Selatan Kota Padang.
yang meninggal dunia pada tanggal 31 Juli 2018 di Rumah, sesuai dengan surat keterangan
kematian yang dikeluarkan oleh Lurah Seberang Padang pada tanggal 03 Agustus 2018
Adapun Almarhum semasa hidupnya ada meninggalkan Harta/Tabungan baik yang Bergerak
maupun Tidak Bergerak .
Padang, 08 Agustus 2018

1. NURHAYATI …………………
Materai
6000
2. YUDI SAPUTRA …………………
3. APRIARDY RAHMAT ………………….
4. RESTI HAYATI …………………
Diketahui Oleh
Ketua RW 003 Ketua RT 002
ARWANTO MARDIAS
KELURAHAN SEBERANG PADANG

Nomor : 470. / SP-VIII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Seberang Padang Kecamatan Padang

1 NURHAYATI 20-11-1962 I.R.T Seberang Padang Utara I No.239 A
2 YUDI SAPUTRA 25-10-1984 PNS Seberang Padang Utara I No.239 A
3 APRIARDY RAHMAT 21-04-1989 Kary.Swasta Seberang Padang Utara I No.239 A
4 RESTI HAYATI 14-03-1996 Kary.Swasta Seberang Padang Utara I No.239 A
dibawah ini berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 08 Agustus 2018 dari yang
bersangkutan.
Nama : YUDASRIL
NIK : 1371012912570001
Tempat/Tgl Lahir : Painan / 29 Desember 1957
Agama : Islam
Alamat : Jl.Seberang Padang Utara I No,239 A RT.002/RW.003
Hari/Tanggal : Selasa / 31 Juli 2018
Pukul : 12.15 Wib
Tempat : Dirumah
Almarhum-ah semasa hidupnya ada meninggalkan Tabungan /harta bergerak dan tidak
bergerak yang merupakan hasil pencarian Almarhum-ah semasa hidupnya. Adapun
Tabungan Almarhum.

mestinnya.
Diketahui oleh Padang, 09 Agustus 2018

Camat Padang Selatan Plt.Lurah Seberang Padang
…………………………… RONAL IKHSAN, S.STP

NIP…………………………. NIP. 19830704 200212 1 001

1 OSMANIDAR 25/10/1971 I.R.T Seberang Padang Utara I No.232
2 MIDDRA SILVIA 17/03/1995 Pelajar/ Seberang Padang Utara I No.232
Mahasiswa
3 RAHMA DWIVANI 10/01/1998 Pelajar/ Seberang Padang Utara I No.232
Mahasiswa
4 RAKHEL VALENTINO 14/02/2002 Pelajar/ Seberang Padang Utara I No.232
Mahasiswa
Dengan ini kami Istri beserta Anak Almarhum menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa almarhumah MARDIAS bertempat tinggal terakhir di jalan Seberang
Padang Utara I No.232 Kelurahan Seberang Padang Kecamatan Padang Selatan Kota Padang. yang
meninggal dunia pada tanggal 29 Agustus 2018 di Rumah Sakit, sesuai dengan surat Medis
Penyebab Kematian yang dikeluarkan oleh RS M Djamil Padang no.2304/IPJ/SKM/SKv/VIII/2018
tanggal 29 Agustus 2018 dan Surat Keterangan Kematian yang dikeluarkan oleh Lurah Seberang
Padang pada tanggal 30 Agustus 2018
Adapun Almarhum semasa hidupnya ada meninggalkan Harta/Tabungan baik yang Bergerak
maupun Tidak Bergerak .
Padang, 12 September 2018

1. OSMANIDAR Materai …………………
6000
2. MIDDRA SILVIA …………………
3. RAHMA DWIVANI ………………….
4. RAKHEL VALENTINO …………………
Diketahui Oleh
Ketua RW 003 Ketua RT 002
ARWANTO MULYADI
KELURAHAN SEBERANG PADANG

Nomor : 470. / SP-IX / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Seberang Padang Kecamatan Padang

1 OSMANIDAR 25/10/1971 I.R.T Seberang Padang Utara I No.232
2 MIDDRA SILVIA 17/03/1995 Pelajar/ Seberang Padang Utara I No.232
Mahasiswa
3 RAHMA DWIVANI 10/01/1998 Pelajar/ Seberang Padang Utara I No.232
Mahasiswa
4 RAKHEL VALENTINO 14/02/2002 Pelajar/ Seberang Padang Utara I No.232
Mahasiswa
dibawah ini berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 12 September 2018 dari
yang bersangkutan.
Nama : MARDIAS
NIK : 1371012907610003
Tempat/Tgl Lahir : Padang / 29 Juli 1961
Agama : Islam
Alamat : Jl.Seberang Padang Utara I No,232 RT.002/RW.003
Hari/Tanggal : Rabu / 29 Agustus 2018
Pukul : 20.30 Wib
Tempat : Dirumah Sakit DR.M.DJAMIL PADANG
Almarhum-ah semasa hidupnya ada meninggalkan Tabungan /harta bergerak dan tidak
bergerak yang merupakan hasil pencarian Almarhum-ah semasa hidupnya. Adapun
Tabungan Almarhum.

mestinnya.
Diketahui oleh Padang, 13 September 2018

Camat Padang Selatan Plt.Lurah Seberang Padang
…………………………… RONAL IKHSAN, S.STP

NIP…………………………. NIP. 19830704 200212 1 001

Form Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Semasa hidupnya Almarhum-ah menikah dengan Istri/Suaminya ……………………………………….…., dari

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah …………………….. Kecamatan Padang

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Almarhum-ah semasa hidupnya ada meninggalkan ………………….. /harta bergerak dan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Diketahui oleh Padang, ..…………………….

FUJI ASTOMI, S.STP, M.Si ………………………………...

Dengan ini menerangkan bahwa :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Padang, 12 Juni 2017

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Padang,14 Juli 2017

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nama : YARMI LUTHAN

Nama : AZMIR AZHAR

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Padang,23 Agustus 2017

MASPEG, S.Ag, M.A

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

MASPEG, S.Ag, M.A

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Lurah Mata Air

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Lurah Mata Air

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

I. Dari Perkawinan Almarhum AWALINAR dengan suaminnya yang bernama SYARIPUDIN

Lurah Pasa Gadang

Marlenda Santi, S.Sos, M.M

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

3. AFTINA ………………… 6. HERMANSYAH …………………

Ketua RW…… Ketua RT…….

Lurah Seberang Padang

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Padang, 08 Agustus 2018

3. APRIARDY RAHMAT ………………….

4. RESTI HAYATI …………………

Ketua RW 003 Ketua RT 002

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Diketahui oleh Padang, 09 Agustus 2018

…………………………… RONAL IKHSAN, S.STP

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Padang, 12 September 2018

3. RAHMA DWIVANI ………………….

4. RAKHEL VALENTINO …………………

Ketua RW 003 Ketua RT 002

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Diketahui oleh Padang, 13 September 2018

…………………………… RONAL IKHSAN, S.STP

Anda mungkin juga menyukai