PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG KECAMATAN KARANG BARU KAMPUNG DALAM

Jalan Kampung Dalam No. 56 Telepon ............ Fax ............ DALAM Kode Pos 24476

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Orang Tua Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Lengkap : : : : HEFRINEDI Kualasimpang, 26 Maret 1965 Montir Dusun Bahagia Kampung Kabupaten Aceh Tamiang 085277822650 Dalam Kec. Karang Baru,

Nomor Telp / HP

Adalah benar Orang Tua dari : Nama Tempat / Tgl. Lahir NIM Fakultas / Jurusan Alamat : : : : : CYNDI PRASETYA Kualasimpang, 12 Oktober 1993 1106103040025 Keguruan dan Ilmu Pendidikan / Pendidikan Kimia Jl. Ayahanda No.99F, Darussalam, Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan rata-rata perbulan adalah sebesar Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000 dengan tanggungan 4 orang anggota keluarga. Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa melalui Universitas Syiah Kuala,

Mengetahui Kepala desa / Geuchik

Kualasimpang, 04 April 2014 Hormat Kami

ABDUL WAHID

HEFRINEDI