PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN CAWAS

DESA PLOSOWANGI
No. Kode Desa : 145/227/31.24

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Plosowangi, Kecamatan Cawas, Kabupaten
Klaten menerangkan bahwa :
Nama

: BAYU PRASETYO NUGROHO

Tempat dan Tanggal Lahir

: Klaten, 21 Januari 1996

Alamat Rumah

: Bumiharjo Kidul, RT 001/RW 02, Plosowangi, Cawas, Klaten

Kode Pos 57463

Nama Orang Tua

a. Ayah
b. Ibu

: Wagimin
: Ngatini

Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah
b. Ibu
Alamat Rumah

: Petani
: Petani
: Bumiharjo Kidul, RT 001/RW 02, Plosowangi, Cawas, Klaten
Kode Pos 57463

Jumlah Tanggungan
a. Anak
b. Famili
Penghasilan Orang Tua

: 3 ( Tiga)
:: + 1.200.000 ( Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )

Demikian surat keterangan penghasilan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi
persyaratan pendaftaran di Universitas Gadjah Madha.
Plosowangi, 4 Agustus 2014
Kepala Desa Plosowangi

( SUHANA )

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN KARANGDOWO

DESA BULUSAN
No. Kode Desa 33.10.13.2017

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bulusan Kecamatan Karangdowo Kabupaten
Klaten menerangkan bahwa :
Nama

: ANUNG PRASETYO

NIM

: 11/314511/NE/12611

Jurusan

: Diploma Akutansi

Tempat dan Tanggal Lahir

: Klaten, 26 Agustus 1993

Alamat Rumah

: Baturan RT 11/RW 4, Bulusan, Karangdowo, Klaten

Kode Pos 57464

Nama Orang Tua

c. Ayah
d. Ibu

: Suyamto
: Harini

Pekerjaan Orang Tua

c. Ayah
d. Ibu
Alamat Rumah

: Perangkat Desa
: Pedagang
: Baturan RT 11/RW 4, Bulusan, Karangdowo, Klaten
Kode Pos 57464

Jumlah Tanggungan
c. Anak
d. Famili
Penghasilan Orang Tua

: Tiga ( Tiga )
:: + 1.500.000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Demikian surat keterangan penghasilan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi
persyaratan pengajuan bea siswa di Univesitas Gadjad Mada.
Bulusan,18 Januari 2013
Kepala Desa Bulusan

( HERI PURWOKO, S.Sos )

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN KARANGDOWO

DESA BULUSAN
No. Kode Desa 33.10.13.2017

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bulusan Kecamatan Karangdowo Kabupaten
Klaten menerangkan bahwa :
Nama

: Suyamto

TTL

: Klaten, 10 Maret 1960

Pekerjaan

: Perangkat Desa

Alamat Rumah

: Baturan RT 11/RW 4, Bulusan, Karangdowo, Klaten

Kode Pos 57464

Jumlah Tanggungan
Anak
Famili
Penghasilan

: 2 ( Dua )
:: + 1.500.000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Benar benar keluarga tersebut dalam keadaan kurang mampu. Demikian surat keterangan ini
kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pengajuan bea siswa di Universitas
Gadjah Mada.

Bulusan,18 Januari 2013

Kepala Desa Bulusan

( HERI PURWOKO, S.Sos )

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN KARANGDOWO

DESA BULUSAN
No. Kode Desa 33.10.13.2017

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bulusan Kecamatan Karangdowo Kabupaten
Klaten menerangkan bahwa :
Nama

: Suyamto

TTL

: Klaten, 10 Maret 1960

Pekerjaan

: Perangkat Desa

Alamat Rumah

: Baturan RT 11/RW 4, Bulusan, Karangdowo, Klaten

Kode Pos 57464

Jumlah Tanggungan
Anak
Famili
Penghasilan

: 3 ( Tiga )
:: + 1.500.000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Benar benar keluarga tersebut dalam keadaan kurang mampu. Demikian surat keterangan ini
kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pengajuan bea siswa di Universitas
Gadjah Mada.

Bulusan,18 Januari 2013

Kepala Desa Bulusan

( HERI PURWOKO, S.Sos )