PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI SUKASABA 3
Kp. Cijulang KM 02 Munjul Pandeglang 42276

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB

Nomor : 421.2/48-SD.48/IV/2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Sukasaba 3 Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian POLRES
Pandeglang Sektor Munjul, Nomor : S T P L K / 7 1 / 1 0 / 2 0 1 3 / S e k t o r , tanggal : 25 Oktober
2013 Tahun : 2013 dan surat Pernyataan tangguang jawab mutlak dari Pemohon, menerangkan
bahwa:

Nama : HUSEN
Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 13 September 1979
Nama Orang Tua : Agus Surya
Sekolah Asal : SD Negeri Sukasaba 3 UPTD Kecamatan Munjul
Nomor Induk : 025
Adalah pemilik Ijazah/STTB Nomor Seri : 020A0a0033159 Tahun Pelajaran: 1993
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB yang hilang.

Sukasaba, 17 April 2021

Kepala Sekolah

Pas Fhoto
3 X4 Marerai 10.000

SUKAEMI, SS.
NIP. 19611218 198212 1 003

Mengetahui;
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Pandeglang

Drs. H. TAUFIK HIDAYAT, M.Si

Pembina Utama Muda- IV/C
NIP. 19630421 198903 1 012
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama : HUSEN
Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 13 September 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3601081309790003
Alamat : Kp. Karet, RT/RW: 010/003 Desa Sukasaba Kec
Munjul Kabupaten Pandeglang
Nomor Telp/Hp : 087881993116
Dengan ini menyatakan bahwa saya Peserta Didik di Sekolah SD Negeri Sukasaba 3 Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten telah dinyatatakan Lulus dan memperoleh Ijazah/ STTB Nomor
Seri : DN-30.Pb. 00005155, Tahun 2013
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan beranggung jawab mutlak secara
Hukum.
Sukasaba,..................2021
Yang Membuat Pernyataan

Marerai 10.000

HUSEN
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMBALI
Tempat, tgl.lahir : Pandeglang, 28 Juli 1981
Lulusan Sekolah : SD Negeri Sukasaba 3
Tahun Lulus : 1993
Nomor Seri Ijazah :..................................
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3601082807810001
Alamat : Kp. Cijulang RT/RW: 04/03 Desa Sukasaba Kec
Munjul Kabupaten Pandeglang
Nomor Telp/Hp : 081287150214
Dengn ini menyatkan sebenarnya:
Nama : HUSEN
Tempat, tgl.lahir : Kp. Karet, RT/RW: 010/003 Desa Sukasaba Kec
Munjul Kabupaten Pandeglang
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3601081309790003
Alamat : Kp. Karet, RT/RW: 010/003 Desa Sukasaba Kec
Munjul Kabupaten Pandeglang
Nomor Telp/Hp : 087881993116

Adalah Teman lulusan satu angkatan pada Sekolah SD Negeri Sukasaba 3

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan beranggung jawab mutlak secara
Hukum.
Sukasaba,..................2021
Yang Membuat Pernyataan

Marerai 10.000

AMBALI
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :ATI
Tempat, tgl.lahir : Pandeglang, 28 Juli 1981
Lulusan Sekolah : SD Negeri Sukasaba 3
Tahun Lulus : 1993
Nomor Seri Ijazah : 02 OA oa 0033179
Pekerjaan : IRT
Nomor KTP : 3601086702780001

Alamat : Kp. Sumur Sadang, RT/RW: 002 / 001, Desa Pasanggrahan Kec
Munjul Kabupaten Pandeglang
Nomor Telp/Hp : 085776114353
Dengn ini menyatkan sebenarnya:
Nama : HUSEN
Tempat, tgl.lahir : Kp. Karet, RT/RW: 010/003 Desa Sukasaba Kec
Munjul Kabupaten Pandeglang
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3601081309790003
Alamat : Kp. Karet, RT/RW: 010/003 Desa Sukasaba Kec
Munjul Kabupaten Pandeglang
Nomor Telp/Hp : 087881993116

Adalah Teman lulusan satu angkatan pada Sekolah SD Negeri Sukasaba 3

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan beranggung jawab mutlak secara
Hukum.
Sukasaba, 16 April 2021
Yang Membuat Pernyataan

Marerai 10.000

ATI