SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IPYANI
NIK : 3212080603810002
TTL : Indramayu, 06-03-1980
Alamat : Blok Pondok Asem RT/RW : 016/003 Desa Jengkok
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu
HP/Tlp : 085223246665

Adalah orang tua/Wali dari mahasiswa/i :

Nama : LULU UL JANNAH
NIK : 3212086102030003
TTL : Indramayu, 21-02-2003
Alamat : Blok Pondok Asem RT/RW : 016/003
Kecamatan Kertasemaya Kabuapten Indramayu

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi;
2. Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) di bawah Rp. 2.000.000
(satu juta rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) dibagi jumlah anggota
keluarga di bawah Rp 650.000,- (enam ratus lima puluh rupiah);

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat
Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui, Jengkok, 17 Maret 2023

Kuwu Jengkok Hormat Saya,

Ttd & Stempel materai 6000

RAMIDI IPYANI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA JENGKOK
Alamat : Jl. Raya Jengkok No. 07 Desa Jengkok
Kec. Kertasemaya-Indramayu Kode Pos 45274

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400.3.8.8 / /Ds. 2008/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jengkok Kecamatan

Kertasemaya Kabupaten Indramayu,Menerangkan bahwa :
Nama : IPYANI
NIK : 3212080603810002
TTL : Indramayu, 06-03-1980
Alamat : Blok Pondok Asem RT/RW : 016/003 Desa Jengkok
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu
Anak
Nama : LULU UL JANNAH
NIK : 3212086102030003
TTL : Indramayu, 21-02-2003
Alamat : Blok Pondok Asem RT/RW : 016/003 Desa Jengkok
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu
Fakultas/Prodi : Syari’ah / Hukum Keluarga Islam
Jenjang Pendidikan : S1
Sekolah/Universitas : IAIN Kudus
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Jengkok dengan kondisi
ekonomi Tidak mampu/Miskin
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan pengusulan
BEASISWA KEJAR PRESTASI Dengan keadaan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan untuk Biaya Kuliah
Demikian surat keterangan ini di dapat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kepada pihak terkait diharap tahu dan maklum adanya
Dilaporkan dan dicatat
Dikantor Kecamatan Kertasemaya Jengkok, 17 Maret 2023
Nomor : …………....………………. Kuwu Desa Jengkok
Tanggal : ...................................
Camat Kertasemaya

................................. RAMIDI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA JENGKOK
Alamat : Jl. Raya Jengkok No. 07 Desa Jengkok
Kec. Kertasemaya-Indramayu Kode Pos 45274

SURAT KETERANGAN PEGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 400.3.8.8 / /Ds. 2008/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Jengkok Kecamatan

Kertasemaya Kabupaten Indramayu,Menerangkan bahwa :
Nama : H. MASTA
NIK : 3212081507670008
TTL : Indramayu, 15-07-1967
Alamat : Blok Secang RT/RW : 002/001 Desa Jengkok
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu
Anak
Nama : MAFA AULIA
NIK : 3212084505990006
TTL : Indramayu, 05-05-1999
Alamat : Blok Secang RT/RW : 002/001 Desa Jengkok
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Jengkok dengan
Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) di bawah Rp. 2.000.000
(satu juta rupiah);
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan pengusulan
BEASISWA KEJAR PRESTASI Dengan keadaan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan untuk Biaya Kuliah
Demikian surat keterangan ini di dapat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kepada pihak terkait diharap tahu dan maklum adanya
Dilaporkan dan dicatat
Dikantor Kecamatan Kertasemaya Jengkok, 02 April 2023
Nomor : …………....………………. Kuwu Desa Jengkok
Tanggal : ...................................
Camat Kertasemaya

................................. RAMIDI