PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA JENGKOK
Jl. Raya Jengkok No 07 Desa Jengkok Kec. Kertasemaya – Indramayu

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 100.3.1.2 /015/Ds.2008/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Kuwu Desa Jengkok Kecamatan

Kertasemaya Kabupaten Indramayu.
Menerangkan bahwa :
Nama : AJI SANAJI
NIK : 3212080804880001
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 08-04-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Blok Pondok Asem RT 013/003 Desa Jengkok
Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu.
Pekerjaan : Wiraswasta

Benar bahwa orang tersebut di atas berdomosili di Desa Jengkok

Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu.

Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan

untuk dapat di pergunakan seperlunya serta instansi yang berwenang
menjadi tahu dan maklum adanya

Jengkok,10 Januari 2023

Kuwu Jengkok

RAMIDI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA JENGKOK
Jl. Raya Jengkok No 07 Desa Jengkok Kec. Kertasemaya – Indramayu
Email : pemdes.07@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 141.33/ - Yanmas

Yang bertandatangan di bawah ini, Kuwu Desa Jengkok Kecamatan

Kertasemaya Kabupaten Indramayu.
Menerangkan bahwa :
Nama : Hayatullah
NIK : 3212082402800001
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 24 Februari 1980
Nama Usaha : Hayatullah
Alamat : Blok Jengkok Barat RT 011/002 Desa
Jengkok
Kec. Kertasemaya
Jenis Usaha : Jasa, Perdagangan dan Pertanian

Adalah benar data tersebut adalah koperasi milik warga desa kami yang
akan mendirikan Brilink di Desa Jengkok.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami buat sebagai persyaratan

administrasi pembuatan Brilink. Kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagaimana mestinya.

Jengkok, 18 Agustus 2021

Kuwu Jengkok

RAMIDI