PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN TUNTANG DESA KADIMULYO

KARANGTENGAH

SURAT KETERANGAN DOMOSILI

Nomer : / / 028 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Karangtengah Kecamatan Tuntang Kab.
Semarang, Menerangkan Bahwa :

Nama Lembaga : Pondok Pesantren Kyai Ageng Djati

Alamat : Desa kadimulyo , Karangtengah Rt/Rw 03/04 Kec.Tuntang Kab.
Semarang.
Nama Pengasuh :

Besanr-benar berdomisili di Desa Kadimulyo Karangtengah Kecamatan Tuntang Kab. Semarang dan
Kegiatannya masih berjalan sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Semarang, 28 Sep 2021

Mengetahui Kepala Dasa

Camat Karangtengah Kadimulyo

……………………… .……………………….
 YAYASAN KYAI AGENG DJATI
AKTA NOTARIS NO ….. TAHUN 2019
NOMER AHU 00698.AH.02.01.TAHUN 2019
PONDOK PESANTREN KYAI AGENG DJATI
E-Mail: Kyaiagengdjati@Gmail.Com
KADIMULYO KARANGTENGAH KEC.TUNTANG KAB. SEMARANG
Sekretariat : Kadimulyo Rt 03 Rw 04 Krangtengah Kecamatan Tuntang Kab Semarang No HP.081225301454

SURAT PERNYATAAN
Nomoer : /PPKAD/ /2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Nama Lengkap : Amrun As Sidiq
NIK KTP :……………………
Jabatan :…………………….
Alamat Pesantren : Kadimulyo Rt 03 Rw 04 Krangtengah Kecamatan Tuntang Kab
Semarang Provinsi Jawa Tengah
Nomer Hp :

Menyatakan Dengan Sesunguhnya Bahwa :

1.Pesantren yang kami kelola benar-benar mengamalkan nilai islam rohmatan lil’alamin dan bedasarkan
pancasila, undang-undang dasar Negara republik Indonesia tahun 1945, Negara kesatuan, searta bhineka tunggal
ika ;
2.Pesantren yang kami kelola benar-benar menyenggarakan fungsi pendidikan, fungsi dakwah, dan fungsi
pemberdayaan masyarakat.
3.Pesantran yang kami kelola benar-benar telah memenuhi unsur pesantren yakni, Kyai, santri yang bermukim di
pesantren, pondok atau asrama, masjid atau musala, dan Kajian Kitab Kuning Atau Disarah Islamiyah dengan
Pola Pendidikan Mualimin.
4.Berkomitmen dengan tetap menjaga kekhasan atau keunikan tertentu dalam mengembangkan kajian, keilmuan,
keahlian, dan ketrampilan yang mencerminkan tradisi kehendak dan cita-cita, serta ragam dan karakter perantren;
5.Surat pernyataan ini menyatakan bagian tidak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan pendaftaran
keberadaan pesantrren
6.Data-data dan berkas pendaftaran keberadaan pesantren yang kami sampaikan adalah benar adanya dan tidak
dilakukan pemalsuan apapun.
7.Jika ditemukan hari pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk di
cabut tanda daftar keberadaan pesantren dan menerima sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kab.Semarang 28 Sep 2021

PP Kyai Ageng Djati

Pimpinan

Nurcholis R