PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN SINDANGAGUNG
DESA KERTAUNGARAN
Jl. Raya Desa Kertaungaran, Sindangagung - Kuningan Kode Pos : 45573

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor : 141 / 140 / Pem./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kertaungaran, Kecamatan

Sindangagung, Kabupaten Kuningan, Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama Lembaga : LPM DESA KERTAUNGARAN

2. SK Pengurus : Nomor : 141/KPTS.3-Pem/2019
Tanggal : 21 Januari 2019
3. Bergerak di Bidang : Pembangunan dan Pemberdayaan
4. Alamat Lembaga : Dusun Pahing RT. 006 RW. 003 Desa Kertaungaran,
Kecamatan Sindangagung, Kabupaten Kuningan
5. Nama Pimpinan : E. BOHARI
6. NIK : 3208311205540002
7. No. HP : 081384204576
8. E-mail : lpm.desakertaungaran@gmail.com
9. Alamat : Dusun Pahing RT. 006 RW. 003 Desa Kertaungaran,
Kecamatan Sindangagung, Kabupaten Kuningan

Adalah benar Lembaga tersebut BERDOMISILI di wilayah desa Kami sesuai alamat
tersebut di atas dan Keterangan Domisili ini dikeluarkan dengan benar adanya.

Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kertaungaran, 11 Maret 2019

KEPALA DESA KERTAUNGARAN

T. UMAR SAID