SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI AKTA NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum ………………., ……….. orang anak
kandung yang masih hidup , yaitu:

1. ……….
2. ………dst

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhum……………………….. bertempat tinggal terakhir di …………………………… Rt. ………. Rw. …… Kelurahan
Mekarsari Kecamatan Cimanggis Kota Depok. Benar pernah menikah pada Tahun………. di Mekarsari
Kec. Cimanggis dengan seorang perempuan bernama ………………………………….. dan tidak memiliki akta
nikah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar,
kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, serta tidak melibatkan para saksi dan pejabat yang
turut menandatangani surat pernyataan ini.

Mekarsari,………………………

Para Ahli waris:

1. ………..,

2. ………..dst

(materai 6000)

, Saksi-saksi:

1. Ketua RT. ……… 2. Ketua Rw. ……..

Dicatat dan Diregister : Dicatat dan Diregister :

Tanggal : Tanggal :

KEPALA KUA CIMANGGIS LURAH MEKARSARI

TESY HARYATI, S.STP, M.Si

Penata
NIP.197907131998112001