SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : (istri)
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
NIK - KK :
Alamat :

2. Nama : (anak kandung)

Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
NIK - KK :
Alamat :

Adalah Ahli Waris Sah dari Almarhum …………………… yang telah meninggal dunia pada
hari ………, tanggal …………………. sesuai dengan Surat Keterangan Kematian dari
Kelurahan Seberang Mesjid Nomor : ………………… tanggal …………….. Selain nama-
nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lainnya.

Apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, kami selaku ahli waris bertanggung
jawab secara hukum tanpa melibatkan pihak/pejabat yang ikut menandatangani.

Surat Pernyataan ini di buat untuk : ………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ………………………..

Saksi-Saksi Kami yang menyatakan,

1……………………….:…………… 1. BIERTJE RACHMAN : .………………...

Materai
2. TOMMY FIRMANSYAH : ..………………...
10000
2……………………….:……………..

Mengetahui,
Dicatat dan dibukukan Nomor :
Nomor : Tanggal :
Tanggal : Ketua RT.01 Kel. Seb. Mesjid,
Lurah Seberang Mesjid,
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
NIK - KK :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
NIK - KK :
Alamat :

3. Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
NIK - KK :
Alamat :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
NIK - KK :
Alamat :

Untuk pengurusan semua administrasi yang berkaitan dengan Almarhum …….…. dan
Almarhumah …….….. untuk menandatangani, menerima pembayaran, menerima surat-surat dan
menyerahkan surat-surat yang berkaitan hal tersebut di atas serta hal-hal yang dianggap perlu.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan pikiran sehat ,tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga dan dibuat di atas materai cukup serta untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, ………………………..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

1. BIERTJE RACHMAN : .………………...

Materai
2. TOMMY FIRMANSYAH : ..………………...
10000
3. : ..………………...
……………………..

Mengetahui,
Dicatat dan dibukukan Nomor :
Nomor : Tanggal :
Tanggal : Ketua RT.01 Kel. Seb. Mesjid,
Lurah Seberang Mesjid,