Nama : ………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Dalam hal in disebut Pihak Pertama ( I )
Nama : ………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Dalam hal ini dsebut Pihak Kedua ( II )
Dengan ini Pihak Pertama ( I ) memberikan Kuasa kepada Pihak Kedua ( II ) Untuk Mengambil
Bantuan BBM : Rp.300.000 & Bantuan SEMBAKO (Bantuan Sosial) : Rp.600.000 di Kantor pos
JL. Sutomo No.02 Proklamasi, Kec. Siantar Barat, Kota Pematangsiantar.
Pematangsiantar, …………………
Materai
10.000
……………………………….. ………………………………..
Mengetahui :
Lurah Pondok Sayur
……………………………