Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Dalam hal in disebut Pihak Pertama ( I )

Nama : ………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Dalam hal ini dsebut Pihak Kedua ( II )

Dengan ini Pihak Pertama ( I ) memberikan Kuasa kepada Pihak Kedua ( II ) Untuk Mengambil
Bantuan BBM : Rp.300.000 & Bantuan SEMBAKO (Bantuan Sosial) : Rp.600.000 di Kantor pos
JL. Sutomo No.02 Proklamasi, Kec. Siantar Barat, Kota Pematangsiantar.

Demikian Surat Kuasa ini di buat untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Pematangsiantar, …………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

……………………………….. ………………………………..

Mengetahui :
Lurah Pondok Sayur

……………………………

Anda mungkin juga menyukai