SURAT PERNYATAAN

MENGGUNAKAN ALAMAT RUMAH MILIK SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………

Tempat dan Tgl. lahir : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahawa alamat yang dipergunakan dalam dokumen

kependudukan sesuai alamat kepindahan adalah milik sendiri/ milik orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Bekasi, ........................ 20 ....

Saya yang menyatakan,
Mengetahui :
Ketua RT …..

(…………………...………….)
NIK. ………......……………… …………………………………….

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………