Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEBERATAN

PENGGUNAAN ALAMAT

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:


Nama : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Status : Sebagai Pemilik Kontrakan

dengan ini menyatakan Keberatan Penggunaan Alamat rumah kami yang beralamat:

Jalan : ………………………………………………………
RT/RW : ………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………
Kecamatan : …………………………….…. Kota Bandung
Untuk di gunakan sebagai alamat dalam dokumen kependudukan oleh Saudara disebut di bawah
ini:
Nama : ………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
…………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Bandung, ……………... 2022
Ketua RT 001 Pemilik Kontrakan

…….…………………… ………………………………..

Anda mungkin juga menyukai