PENGGUNAAN ALAMAT
dengan ini menyatakan Keberatan Penggunaan Alamat rumah kami yang beralamat:
Jalan : ………………………………………………………
RT/RW : ………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………
Kecamatan : …………………………….…. Kota Bandung
Untuk di gunakan sebagai alamat dalam dokumen kependudukan oleh Saudara disebut di bawah
ini:
Nama : ………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
…………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Bandung, ……………... 2022
Ketua RT 001 Pemilik Kontrakan
…….…………………… ………………………………..